直肠癌的手术治疗效果研究-儿科论文下载

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1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　全组低位直肠癌患者共80例，其中男45例，女35例；年龄42～75岁，平均（58.3±7.6）岁。所有病例均有术前肠镜病理证实，其中腺癌70例，黏液腺癌8例，鳞腺癌2例。分化程度I级为15例，Ⅱ级为52例，Ⅲ级为11例，Ⅳ级为2例。入选病例均符合下列条件：（1）肠镜检查，肿瘤远端距肛缘均在3～7 cm之间；（2）直肠腔内超声检查Hildebrandt和Feifel法[2]分期为T3或T4期；（3）全面多项检查均未发现有远处转移。
　　1.2 治疗方法
　　按照随机和患者及家属意愿相结合的方式将所有病例分为两组，第一组为术前放化疗组（研究组）40例，第二组为直接手术组（对照组）40例。两组的年龄、病理、超声分期等差异无统计学意义。研究组放疗设备为德国西门子公司的KD2型医用电子直线加速器，10 MVX射线，采用前后对穿固定野照射。照射范围上界为腰5骶1，下界为闭孔下缘，两侧为髂外1 cm，前后两野对穿照射；剂量：2 Gy/次，5次/周，连续4周，总计量为35～48 Gy，平均（40.2±2.6） Gy同时FOLFOX4方案化疗2次，放疗结束后4～6周手术。对照组病理确诊后检查无手术禁忌证直接接受手术。
　　两组根据术中肿瘤大小、周围浸润及肿瘤下缘与肛门距离确定手术方法，行Doxin、Park和Miles术式的病例均按照全直肠系膜切除术（TME）操作规范进行手术，保留肛门括约肌手术使用双吻合器。所有病例手术标本均行常规病理检查，同时行血管内皮生长因子（VEGF）表达、微血管密度（ MVD）测定，VEGF表达阳性判断参照Takahashi方法[3] ，MVD的测定参照Weidner方法进行[4]。研究组术后FOLFOX4方案化疗4次，对照组6次，两组均每半年随访复查1次。
　　2 结果
　　2.1 肿块形态改变
　　研究组40例放化疗结束后，在术前均行肛门指检和腔内超声复查，发现肿块均有不同程度缩小、活动度增加，其中肿块完全消失者3例，缩小超过50%的有18例，缩小在25%～50%之间的有13例，基本无变化者6例（但活动度有不同程度的改善）；肿块下极距肛缘的距离延长0.8～1.5（平均1.2）cm。研究组放化疗后术前腔内超声复查与放化疗前对照见表1。表1 研究组放化疗前后腔内超声肿瘤分期对照
　　2.2 手术情况
　　研究组40例术前经放化疗后，34例行保留肛门括约肌的Dixon或Park手术，5例行腹会阴联合切除的Miles手术，1例行Hartman手术，保肛率85%（34/40）。保肛手术病例远切缘术中冰冻病理切片报告均为阴性。术中见盆腔充血、水肿和粘连均不明显，瘤体周围纤维组织增生；部分有炎性粘连，但不影响手术操作，未增加手术难度。其中3例术前再次检查时（直肠指诊、腔内B超等）肿块消失，考虑安全及家属要求，仍予手术，术后病理结果无肿瘤存在，仅有纤维瘢痕和凋亡细胞。对照组40例中，行Dixon手术24例，Miles手术9例，Hartman手术5例，单纯结肠造口2例，保肛率60%（24/40）。
　　2.3 病理及组织学改变
　　术前放化疗后组织学评定：术后病理见肿瘤组织有不同程度缩小，伴有变性坏死、纤维组织增生、肿瘤血管闭塞。术前放化疗后，病理分期T0N0M03例，T12N0M024例，T3N01M010例，T4N02M03例；对照组分化程度不同，各种癌细胞形态各异，但癌细胞的异型性明显，核大，病理性核分裂多见，癌周浸润明显，血管增生，少见细胞变性，偶见点灶状坏死，未见大片状坏死组织，未见纤维化及瘢痕组织，肿块旁淋巴结不出现坏死。病理分期为T3N0M020例，T3N12M08例，T4N02M012例。
　　2.4 放化疗的毒副作用
　　研究组有11例（27.5%）出现一过性腹泻、口炎、恶心、呕吐和白细胞减少等，这些不良反应按WHO和CTG扩大通用毒性标准评定，除3例为3级外（2例因较为严重的腹泻减少放疗剂量为38 Gy, 1例因白细胞减少只完成1次化疗），其余为1～2级，对症处理后均缓解，不影响治疗的继续进行。 80例患者手术后经28～45个月的随访，中位随访期38.7个月，局部复发、远处转移和死亡比较见表4。
　　直肠癌的发病率呈明显上升趋势，我国直肠癌临床仍以T3、T4期多见。而对于中低位直肠癌（肿瘤下缘距肛缘3～7 cm），以前的标准治疗方法是行Miles手术，不仅手术难度大、局部复发率高，且术后永久的人工肛门，严重影响患者的生活质量和心理健康。如何提高低位直肠癌的切除率、保肛率和控制术后复发，是目前研究的热点[1]。为了探讨低位直肠癌术前同步放化疗的疗效，我们于2004年2月至2006年2 月对40例腔内超声为T3、T4期的中低位直肠癌实行术前放化疗，经3年随访，与对照组直接手术40例比较，取得了较好的效果。