大约80％的结直肠癌由结直肠腺瘤发展而来，为研究结直肠腺瘤的性状及其与结直肠癌之间的关系，现回顾性统计分析2003年4月一2011年12月期间在我院住院和门诊行结肠镜检查和治疗患者1 297例的临床表现、结肠镜检查和病理检查结果，分析息肉的分布、形态、大小、性质、不典型增生和恶变情况，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料1 297例结直肠息肉，男性768例(59．2％)，女性529例(40．8％)，男女之比约为1．45：1，年龄7一93岁，平均年龄(56．39±13．57)岁。30岁以下47例(3．62％)，所占比例最低；31～40岁137例(10．56％)；41—50岁222例(17．12％)；51～60岁344例(26．52％)；61—7O岁368例(28．37％)，该年龄段所占比例最高；71岁及以上179例(13．8％)。绝大多数有临床症状：腹部不适、腹痛、大便习惯改变(腹泻、便秘)、大便出血，无症状体检者很少。本组以腹部不适伴大便习惯改变为主，其次为腹痛和大便出血。
1．2 研究方法1 297例患者中共发现2 167枚息肉，但在实际工作中难于对多发性息肉的每一枚息肉都取活检，尤其是对息肉较多、位置较深、体积较大者，以及因内镜治疗后回收息肉时难以区分等原因不能对全部2 167枚息肉病理进行统计分析，本文采用每个患者体积最大息肉病理检查结果进行分析。息肉大小的测量为息肉最大径的测量值。
1．3 统计学方法原始数据应用EpiData3．1软件进行数据双遍录入，并行一致性检验；采用SPSS13．0软件进行统计分析。符合正态分布，方差齐性检验的计量资料采用t检验或方差分析，不符合条件的资料采用非参数检验，检验水准Ot=0．05，P<0．05认为有统计学差异。
2 结 果
2．1 息肉分布情况1 297例患者息肉共2167个，平均为(1．68±1．17)个，最少个数1个，最多个数9个。在性别方面，男性平均息肉个数为(1．75±1．16)，女性平均息肉个数为(1．58±1．17)个，有统计学差异(t=一2．455，P<0．05)。此外，息肉分布位置所占比例不同，直肠所占比例最高为34．79％ ，其次为乙状结肠31．06％ ，回盲部息肉个数最少为88个(4．06％)，但各组间平均息肉个数比较无统计学差异，P>0．05，详见表1。
2．2 最大息肉相关情况在1 297例息肉患者中，管状腺瘤所占比例为39．3％ (510／1 297)，增生性息肉为30．2％(392／1 297)，炎性息肉为26．6％(345／1 297)，绒毛腺瘤(含混合型)为2．3％(30／1 297)，息肉癌变为1．0％(13／1 297)，锯齿状腺瘤为0．5％(7／1 297)。
2．2．1 不同形态息肉大小情况息肉形态按直径由小到大分为广基、亚蒂、有蒂和分叶，1 297例患者的息肉直径平均为(0．68±0．47)cm。广基息肉大小为(0．54±0．26)cm，远远小于分叶(1．42±1．12)cm。
2．2．2 不同病理类型息肉大小情况在六种病理类型中，以炎性息肉最小，其最大径为(0．59±0．49)cm，其次为增生性息肉(0．64±0．41)cm，最大值0．68 cm，两者均为非肿瘤性息肉。
肿瘤性息肉从小到大依次为管状腺瘤、锯齿状腺瘤、腺瘤恶变以及绒毛状腺瘤(含混合型)，其中最大为绒毛状腺瘤(1．24±0．78)em，肿瘤性息肉最小值为0．70 cm，提示非肿瘤性息肉与肿瘤性息肉的临界点为0．681—0．696 Clll，接近0．7 cnl。不同病理类型息肉大小有统计学差异(p=104．74，P<0．01)，。
在547例腺瘤中，伴有异型增生的226例息肉大小为(0．76±0．39)cm。其中，轻度非典型增生息肉大小的均数为(0．72±0．33)em，中度异型增生(1．29±0．71)cm，重度异型增生(0．75±0．21)cm，异型增生不同程度腺瘤大小有统计学差异(H=13．12，P<0．01)，详见表4。重度者的息肉大小均值小于中度者，呈现一种不规律现象。
2．3 不同部位息肉相关情况
2．3．1 不同部位的息肉形态不同部位的息肉形态均主要以广基为主，占68．9％ ，其次为亚蒂占17．3％，所占比例最少的为分叶，仅为2．2％。大肠不同位置息肉形态中广基、亚蒂、有蒂和分叶构成比相似，无统计学差异(H=2．04，P>0．05)。
2．3．2 不同位置息肉病理情况管状腺瘤、绒毛状腺瘤和息肉癌变的分布基本一致，以左半结肠和直肠发生率高于右半结肠。然而，大肠不同位置息肉病理分型构成有所不同，直肠、乙状结肠、横结肠、升结肠主要以管状腺瘤为主，所占比例分别为39．3％、39．1％、44．8％、42．5％ ，降结肠以及回盲部增生性息肉所占比例最高，且大肠不同位置病理构成具有统计学差异(H=17．673，P<0．01)。
2．3．3 息肉的形态与腺瘤性质的关系息肉的形态与腺瘤性质的关系，详见表7，各种形态息肉与息肉的病理类型无统计学意义，P>0．05总结各表的结果，息肉的大小与息肉的形态(广基、亚蒂、有蒂和分叶)、性质(炎性、增生性、管状腺瘤、锯齿状腺瘤、绒毛状腺瘤、恶变)和不典型增生的程度成显著相关，息肉越大绒毛状腺瘤越多，不典型增生程度越重，息肉恶变率越高。而结直肠息肉的形态与各种病理类型无关，与在各段大肠中的分布无关。管状腺瘤、绒毛状腺瘤和息肉癌变在大肠各段的分布基本一致，左半结肠和直肠发生率高于右半结肠。
3 讨 论我国结直肠癌的发病率逐年增高。来自上海市疾病预防与控制中心的数据显示，1984年至2004年上海地区男性结直肠癌发病率已由16／10万增至23．61／10万，女性则由14．26／10万增至20．43／10万。
大约80％的结直肠癌由结直肠腺瘤发展而来，及时内镜下诊断和治疗结直肠腺瘤可以降低76％的结直肠腺癌的发生甚至更高?。随着结肠镜检查和治疗的普及使得这项使命大有可为。内镜下正确地区分肿瘤性和非肿瘤性腺瘤，对正确的治疗有积极的意义。
本组总结本地区近九年的内镜临床和病理数据。临床分析结直肠息肉的发生男女比较：男性59．2％ ，女性40．8％ ，男女之比约为1．45：1，男性平均息肉个数多于女性。随着年龄的增加结直肠息肉的发生率也逐渐增加，与过去文献相似。在51～60岁组和61—70岁年龄组的发生率最高，71岁以后减少，各种类型腺瘤等肿瘤性息肉与伴发的不典型增生随年龄的增加而逐年增加。本组的结果也与众多的文献结果相似，提示高危年龄段的结肠镜检查的重要性，提倡50岁以上年龄段者常规结肠镜体检以提高结肠息肉的检出率，与国外指南一致。姜泊 提倡40岁以上就诊患者均做结肠镜以提高大肠息肉和早期癌的检出率。临床症状本组以腹部不适伴大便习惯改变为主，其次为腹痛、大便出血，提示上述症状属于高危因素。文献提示临床症状与是否为结肠息肉无明显关系，无症状人群的发生率不见得低于有症状人群? ，但是缺少大宗的病例对照研究。
本组息肉分布仍然以左半结肠为主，直肠、乙状结肠和降结肠达到74．71％，但是右半结肠的发生率也不低，为25．29％ ，提示全结肠检查的重要性。研究表明 右半结肠的息肉呈逐年增加的趋势。单纯的乙状结肠检查可能发生严重的遗漏。
本组总结息肉的大小与息肉的形态、性质和不典型增生的程度呈显著相关，息肉越大绒毛状腺瘤越多，不典型增生程度越重，息肉恶变率越高。其中非肿瘤性息肉与肿瘤性息肉相比大小上有一定的界限值，计算非肿瘤性息肉与肿瘤性息肉的临界值为0．681—0．696，接近0．7 cm。得出这个结论的国内外文献较少。刘红等 通过一组普通窄带成像内镜和放大窄带成像内镜与病理的分析研究，绘制增生性息肉组和腺瘤组平均最大径的受试者工作曲线(ROC曲线)后显示，0．7 cm是敏感性最高和特异性最佳的工作点 。鉴于本研究的统计例数较多，更支持该结论。
分析不同结直肠腺瘤性息肉大小情况，肿瘤性息肉从小到大依次为管状腺瘤、锯齿状腺瘤、腺瘤恶变以及绒毛状腺瘤(含混合型)，与不典型增生的程度和恶变关系一致，符合“腺瘤一绒毛状腺瘤一恶变”的经典演变规律。文献提示腺瘤性息肉越大，恶变率越高。赵颖等 研究显示腺瘤性息肉大小与恶变密切相关，直径0．6—1．0 cm恶变率3．8％ ，1．0—1．9 cm恶变率13．0％ ，2．0 em者恶变率27．6％。管状腺瘤恶变率为12．38％ ，绒毛状腺瘤的恶变率则达29．89％。本组的结论与文献的结论相似，其病理学实质是息肉越大，绒毛的成分也相应增多，绒毛状腺瘤的绒毛成分在75％ 以上。
本组重度非典型增生的息肉大小较中度非典型增生的直径小，差异有统计学意义，呈现一种特例的现象，可能的原因是在统计时把其中一部分重度非典型增生的息肉统计为息肉恶变(早期癌)所致。在2000年以后的我国病理学才逐渐接受上皮内瘤变的概念，与我国之前的诊断有明显的区别，形成一定的混乱，且即使现在也有所争论。
这也是本组不典型增生未使用上皮内瘤变的病理学诊断的原因。
此外，本组总结直肠息肉的形态与各种病理类型无关，与在各段大肠中的分布无关。其中需要提到的分叶状息肉的问题，有较多的文献认为分叶状息肉与无分叶息肉相比癌变率更高，而本研究的结论是与分叶状息肉体积最大有关，绒毛状息肉的体积增大一定程度即发生分叶的形态学改变。
普通内镜观察结直肠息肉的外观对提示病变的性质有一定帮助。通常非腺瘤性息肉(包括增生性息肉和炎性息肉)色泽正常，表面光滑。而腺瘤性息肉色泽稍红，表面具有一定的纹理，可伴有糜烂。
绒毛状腺瘤伴不典型增生者表面粗糙、色泽发紫，常伴糜烂，活检质地较脆，体积大且伴有质地僵硬者多有息肉恶变。研究表明，这些变化与息肉组织病理学和血管生长有一定关系，并形成了近年来色素内镜和模拟染色内镜的发展。本文提示，大肠息肉临床内镜及病理特点分析符合经典的腺瘤一不典型增生一大肠癌的序贯发展理论。普通内镜检查所显示的结直肠息肉的大小和形态，具有提示病变性质的粗略判断，最终的诊断依然依赖病理检查，即使采用目前已成为内镜热点的色素内镜和电子染色内镜(NBI、FICE等)，对结直肠息肉的诊断准确率也只达到90％左右，共聚焦内镜的临床价值还处于初步探索阶段。故内镜医师最重要的手段和任务仍然是对结直肠息肉常规活检送病理检查，或经内镜治疗后送息肉的病理检查来最后完成诊断。
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