直肠癌放射治疗术前术后效果研究-动物医学专业论文

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　　直肠癌治疗目前仍以外科手术治疗为主，但单纯手术疗效仍不尽如意，其5年生存率为50%～60%，局部复发率仍高达30%～50%[5]，局部复发成为治疗失败的主要原因。虽然随着直肠全系膜切除术（TME）的改进，其疗效有一定的提高，但复发率仍较高。尤其是在低位直肠癌治疗中局部复发率会更高，且有很大一部分患者是行腹会阴联合切除术，不仅生活质量差，而且给护理也带来困难。因此，对局部进展期直肠癌采用综合治疗是一种趋势，并被认为是欧美国际的一种常规[6]。
　　肿瘤细胞的快速增殖能力依赖于微血管网络的不断扩张，肿瘤血管来源有两种，一种为宿主血管肿瘤化，另一种为肿瘤新生血管，即由肿瘤本身产生细胞生长因子如VEGF等诱导瘤体生成血管。伴随着血管发生，癌灶生长迅速，肿瘤新生血管缺乏或仅有基底膜片段，新生血管为肿瘤细胞脱落进入血循环提供了开放门户，肿瘤血管密度越大癌细胞脱落进入血循环的概率越大，血管生成与直肠癌浸润、转移密切相关，许多研究表明血管生成的定量指标MVD能反映直肠癌血管尤其是新生血管的生成情况，可作为肿瘤发生、转移及预后的独立指标[9，10]。
　　放射线可直接作用于肿瘤细胞及周围新生血管内皮细胞的DNA分子链，导致DNA链的断裂，并可增加组织细胞的自由基产生，诱导肿瘤细胞和新生血管内皮细胞凋亡，抑制肿瘤细胞和新生血管内皮细胞的增殖，使肿瘤的MVD密度明显下降，从而导致肿瘤细胞缺血坏死。另一方面，由于放疗使肿瘤细胞凋亡，肿瘤细胞产生的VEGF明显减少，使肿瘤组织的VEGF表达明显下降，反过来使肿瘤的微血管形成速度大大下降，减少肿瘤细胞的血供，延缓肿瘤生长，加速肿瘤凋亡。
　　化疗本身有相同作用，并有放射增敏作用，两者同时使用，产生叠加作用，并可抑制全身转移。本课题中放疗组MVD值显着低于对照组（P＜0.01），且微血管形态也有明显差异，治疗组微血管管径趋向一致，管腔明显较对照组小。血管内皮细胞增殖能力较强，因而对放射线敏感性较强，容易被放射线杀灭，术前放疗使癌组织内微血管减少，降低癌组织血供，这对减少术中癌细胞播散也具有重要意义。虽然两组在术后随访远处转移和死亡率的比较无统计学差异，但已有数量变化，随着随访时间的延长，可能出现统计学差异。
　　术前放疗在理论上较术后放疗更有其优点：①术前肿瘤血供丰富，放射敏感性高；②可杀灭局部微小转移灶，消灭肿瘤周围的亚临床病灶，降低肿瘤细胞的活性，减少术中肿瘤种植机会，降低术后复发；③肿瘤缩小或消失，降低分期，提高保肛的机会；④术前小肠未进人盆腔，因而小肠的照射剂量低，不至于产生严重并发症[7]。国内外有很多临床研究也证明了术前放疗可以降低肿瘤分期，提高手术切除率和保肛率，降低局部复发率[6]，但大多数临床研究未显示能延长生存期。这可能由于T3、T4期患者大多存在亚临床的肿瘤微转移灶，而放疗毕竟只是一种局部治疗方法。
　　术前放疗联合化疗在直肠癌中的应用是近年直肠癌治疗的重大进展。FOLFOX4方案被认为直肠癌治疗的标准方案。奥沙利铂系铂类的新型衍生物，是第三代铂类抗癌药，通过产生烷化物作用于DNA,抑制其合成和复制，造成细胞毒性，导致细胞凋亡[8]。5Fu是治疗直肠癌的经典药物，术前化疗有对放疗增敏和直接杀伤肿瘤细胞的双重作用。本组资料显示术前放化疗可显着降低直肠癌的术前腔内超声分期，有27例T3、T4期直肠癌降为T1、T2期，其中3例肿瘤完全消失，达到临床治愈。
　　术前放疗后因局部组织水肿、粘连和纤维化以及术前化疗使患者免疫功能下降是否会增加手术死亡率、术后吻合口漏的发生和手术的难度是人们一直担心的问题，我们在课题的初期也曾有过类似的担心，结果发现经过术前放化疗后4～6周的休息，肿瘤降期明显，也有利于使局部肿胀组织水肿的消退，形成假包膜，使周围界线较对照组明显更为清晰，不影响手术的顺利操作；更为重要的是，由于放疗后肿瘤组织缩小，使直肠下极距肛缘的距离延长0.8～1.5（平均1.2）cm，从而提高了保肛率，并保证了保肛手术的切缘阴性。另外在本组中因为同步化疗，部分患者有恶心、呕吐、大便次数增多和腹泻等胃肠道反应，以及尿频、尿急等泌尿系统症状，还有手足综合征和血液毒性，但毒副作用按WHO分级均为1～2级，经对症处理后能完成治疗。两组手术时间、手术出血量比较无统计学差异，研究组术后有1例直肠阴道瘘和1例吻合口漏，经保守治疗而愈。对照组3例吻合口漏也保守治疗，2组均无手术死亡。