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　　1 临床资料
　　1.1 入院病情
　　患者，男性，39岁。因“阵发性心悸，头昏5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因，自觉头昏、头胀，测BP 160/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），在家间断口服代文1粒，1次/d。出现无周期性肌无力，伴有心悸，呈阵发性，未予重视。2年前就诊我院诊断为“心律失常，阵发性心房纤颤”，1周前无诱因上述病情加重。阵发性心悸，气促伴头昏。为求进一步诊治入院。患者既往有高血压、胆囊炎病史，血压最高可达160/120 mm Hg，间断服药，未作系统正规治疗，血压控制不佳。否认糖尿病病史，有吸烟饮酒史。饮酒10年，每次5～8两；吸烟10年，平均每日15支。查体：体重指数（BMI）为26 kg/m2。体温（T）36℃，脉搏﹙P﹚90次/min，呼吸频率﹙R﹚18次/min，血压（BP）160/115 mm Hg。神清语明，自主体位。皮肤巩膜无黄染。口唇淡红，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿性啰音。心脏听诊心率（HR）90次/min，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，全腹软，肝脾未触及肿大，无压痛，双下肢无水肿，饮食尚可，二便正常。辅助检查：ECG示“异位心律，心房纤颤”。心脏彩超示LA：43，RA：31，RV：44，LVIDd：46，LVPWd：9，EF：60%，双房偏大，主动脉瓣微量返流。实验室检查：肝肾功能正常，电解质、血糖、尿便未见异常，血脂TC 7.49 mmol/L，TG 2.66 mmol/L，LDL-C 4.50 mmol/L。入院诊断：心律失常、阵发性房颤、原发性高血压3级、极高危险组。
　　2 药学监护的建立及效果
　　2.1 降压药物的选择和用药监护
　　患者入院时血压最高达160/115 mm Hg，诊断为高血压3级，伴随肥胖、吸烟、饮酒10年史，属于极高危组。曾在家口服代文1粒/次，1次/d，血压控制欠佳。高血压为心房颤动的危险因素，因此使血压达标（140/90 mm Hg）显得非常重要。根据中国2005年高血压指南，2007年ESC/ESH指南及美国JNC7指南，2级以上高血压（160/100 mm Hg），或单药治疗血压仍未达标者[1]，采用联合用药原则，临床药师建议CCB+ARB。CCB主要扩张小动脉、利尿，但可导致下肢体液漏出。ARB主要扩张小静脉，并增加静脉床流量。两者同时使用，可减轻体液流淤积，缓解下肢水肿，而且两者降压具有协同作用[1]。医生采纳，用络活喜5 mg/次，2次/d；厄贝沙坦150 mg/次，1次/d。监测BP 130/80 mm Hg左右，达到目标值。口服厄贝沙坦监护肾毒性。用药前应监测肾功能、血电解质及尿常规，用药2、4周后复查血肌酐和血钾，在巩固治疗期间，应第3～6月复查血肌酐与血钾，对有双侧肾协脉狭窄或单侧功能肾肾动脉狭窄者慎用。CCB与胺碘酮合用，进一步抑制窦性心律或加重房室传导阻滞。监测心律和心率。
　　2.2 抗心律失常药物的应用和监护及效果
　　患者口服胺碘酮进行转律和控制心室率。第1、2、3天口服0.4 g/次，3次/d，第4天调整剂量0.2 g/次，3次/d，共7 d，调整剂量0.2 g/次，1次/d，共7 d，总量接近10 g。查体HR 80次/min，P 72次/min，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，药物治疗后房颤仍持续2周以上，故选择行导管射频消融术，术后胺碘酮改为维持剂量0.1 g/次，1次/d。出院时HR 70次/min，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音，胺碘酮具有潜在的致命性毒性，包括肺毒性、肝毒性和心毒性。胺碘酮的药物不良反应有一定程度的剂量相关性，且随着用药疗程及时间延长而增加。甲状腺功能异常为长期服药的严重并发症，发生率为2%～4%[2]，有文献报道胺碘酮可导致心脏横纹肌溶解，引起心脏猝死。因此在用药前后应监测血压、心律、心率、心肌酶、血电解质、甲状腺功能。第1周监测心电图，特别注意有否QT间期延长，以免恶性心律失常发生；第2周检查肝功能、肺功能、胸部X线片、眼科检查。该患者第4周检查：DR胸部正位片示心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。血生化示：ALT 104 U/L，AST 47 U/L，γ-GT 46 U/L，示有轻度肝损害。药师建议停药观察，医生采纳。出院时检查肝功能正常。
　　2.3 他汀类药物的应用和监护
　　2005年ASCOT研究，合并至少3个心血管危险因素，且总TC≤6.5 mmol/L的高血压患者，在严格控制血压的基础上，随机接受立普妥10 mg/d，LDL-C由3.44 mmol/L降至2.32 mmol/L，冠心病和脑卒中事件下降36%和27%[1]。患者TC 7.49 mmol/L，LDL-C 4.50 mmol/L，立普妥主要降低TC、LDL-C和升高HDL-C，另外还可以改善内皮功能，抗感染抗氧化，抑制血小板活化，起到调脂、稳定斑块和抗炎作用；并且具有半衰期长，可任何时间给药的特点，选用立普妥20 mg/d。他汀类药物在使用过程中会产生肝毒性，发生率为10%，具有剂量依赖性[5-6]。观察患者的肝功能指标，预防其毒性发生。治疗前、开始后6、12周或增加剂量时检查肝功能。长期服用每年检查1次。另外严密询问患者肌肉反应情况，有无肌肉疼痛、肌紧张和肌无力。必要时测定CK，如值较高，应停止用药。还要监测患者有无横纹肌溶解，监测肾功能。告知患者特别在伴有周身不适或发热时，立即报告医师和药师。
　　2.3 抗凝药物应用和监护
　　患者入院时医生给以拜阿司匹林0.1 g/次，1次/d抗血小板不妥。房颤发生栓塞事件，具有较高的致死率和致残率，房颤发生血栓栓塞的风险取决于患者存在的血栓危险因素[3]，该患者有高血压，双房偏大，房颤，体循环栓塞形成的可能性大，属于高危人群。在非瓣膜病性房颤患者，华法林使脑卒中危险下降68%，在出血的发生率没有显著增加，抗凝降低死亡率33%[4]。该患无华法林使用禁忌证，药师建议停用阿斯匹林改为华法林。华法林最主要的不良反应为出血。因此在使用过程中要监测凝血酶原时间，控制INR值在2.0～3.0之间。该患从未使用过华法林，很难判断使用多大剂量使INR达标。服药前INR为0.94，中国人华法林的初始剂量建议为3 mg/d，该患者同时服用胺碘酮，胺碘酮有增强华法林抗凝作用药师建议初始剂量为2.5 mg/d，治疗3 d，测得INR为1.01，增加0.5 mg/d，3 d后测得INR为1.38，仍未达标，调整剂量为3.125 mg/d。1周后测得INR为2.31，达到目标值，PT为29.7 s，出院时各项检查均正常。在患者用药期间应严密观察有否鼻出血、牙龈出血、伤口出血经久不愈、观察身上有无瘀斑、紫癜。定期检查血常规，观察血尿和便血。检查肝肾功能。