急性胆源性胰腺炎(acute billiary pancreatitis，ABP)是外科危重疾病之一，其发病率、病死率高，胆石症是胆源性胰腺炎最常见的病因之一，结石的形态特征是导致胰腺炎发生的主要因素之一。本文回顾性分析解放军北京军区总医院诊治的胆源性急性胰腺炎110例患者的临床资料，探讨胆囊结石形态在胆源性胰腺炎形成中的作用。现报告如下。
1 资料与方法
1．1 入选标准收集2011年2月至2013年2月在我院确诊的胰腺炎患者110例作为胰腺炎组，符合以下胆源性胰腺炎的诊断标准：(1)有急性胰腺炎的临床表现；(2)血清或尿淀粉酶高于正常值3倍以上；(3)B超、CT检查证实存在胆道系统结石；(4)血清AST／ALT水平升高，或者血清胆红素水平升高；(5)不存在引起血清淀粉酶、AST／ALT、胆红素水平升高的其他原因。非胰腺炎组为随机数字表法抽取同期无胰腺炎史的110例胆囊结石患者。
1．2 一般资料胰腺炎组患者男53例，女57例；年龄19～83岁，平均(51．0±5．0)岁。非胰腺炎组均为单纯胆囊结石的患者，男58例，女52例；年龄21～7l岁，平均(50．0±5．0)岁。2组患者在年龄组成、性别构成上差异无统计学意义(P>0．05)，2组患者均无其他器官严重疾病。
1．3 临床表现上腹痛的患者101例，发热者89例，黄疸20例；白细胞计数均大于10．0×109／L，血或尿淀粉酶升高9l例。直接胆红素>4umol／L者87例，ALP>136 U／L者79例，ATT>50 U／L者90例。
1．4 影像学检查 CT表现为胰腺肿大伴弥漫性水肿、胰腺实质密度不均或胰腺边缘模糊者90例，并发胰周积液者21例。轻型95例，重型15例；重型患者中胰腺坏死者2例(APACHEⅡ评分均>8分 )，胰腺假性囊肿12例，胰腺脓肿1例；轻型患者中胆囊结石者69例，胆囊结石合并胆总管结石者37例，胆总管扩张者38例。
1．5 治疗方式单纯行腹腔镜胆囊切除术者(1apa．roscopic cholecystectomy，LC)36例，腹腔镜联合胆道镜、内镜下逆行胰胆管造影术、内镜下鼻胆管引流术诊治者61例；开腹胆囊切除、胰肠吻合术者13例；因急性坏死性胰腺炎行开腹探查、坏死组织清洗并置管引流者2例。
1．6 研究方法患者术前均经B超或上腹部CT初诊。记录手术中切除的胆囊标本情况及胆道结石数量；结石直径测量根据B超、CT、磁共振胰胆管成像及术后对取出的结石进行直接测量；多发结石者测量最小结石直径，胰腺炎组患者胆囊结石大小分为<3 mm，3～10 mm，>10 mm 3个组 ；依据胆结石形状特点分别归类为球体、不规则体、泥沙状；依据胆结石质地分别归类为质硬型、质软易碎型、胶冻渣子型。
详细记录患者临床数据及有关影像学检查资料。
1．7 统计学方法采用SPSS18．0软件包进行，率的比较采用 检验，P<0．05表示差异有统计学意义。
2 结果
2．1 术中和术后情况胰腺炎组Lc平均手术时间为70 min，非胰腺炎组平均手术时间为40 min；13例开腹胆囊切除、胰肠吻合术手术时间为105 min，2例急性坏死性胰腺炎患者平均手术时问为210 min。术后均未发现严重并发症。术后胆总管结石复发者15例，轻症胰腺炎复发2例。
2．2 胰腺炎组与非胰腺炎组胆囊结石情况比较110例胰腺炎组患者中，19例为单发胆囊结石，68例多发结石；19例在胆总管找到结石，4例未发现结石但有泥沙状物质。与非胰腺炎组单发58例、多发39例相比，差异有统计学意义(x=27．150，P<0．01)，且胰腺炎组中多发结石患者比例是非胰腺炎组的1．94倍。胰腺炎组患者<3 mm的患者比例是非胰腺炎组的2．2倍，2组患者结石形状相比较差异有统计学意义(x=13．839，P<0．O1)；结石质地相比较差异有统计学意义(x=8．000，P=0．018)
2．3 胰腺炎组与非胰腺炎组病因比较胰腺炎组和非胰腺炎组根据病因进一步分组，差异有统计学意义(x=28．922，P<O．05)。
2．4 结石大小与胰腺炎严重程度的关系 110例胰腺炎组患者中轻型急性胰腺炎占95例，重症急性胰腺炎占l5例；其中轻型急性胰腺炎患者中结石<3 mm者占66．36％ ；重症急性胰腺炎患者中结石<3 mm者占86．67％ ，3～10 iYlm者占13．33％。
3讨论1974年Acosta 提出了结石迁移是相关胆源性胰腺炎的特点。其过程为：饮食后胆汁分泌增加，胆囊收缩，胆囊内微小结石随胆汁排人胆管，胆石嵌顿在乏特氏壶腹或胆石迁移过程中刺激Oddi括约肌使其发生炎症、水肿、痉挛甚至纤维化，造成暂时性狭窄及梗阻，引起胆汁胰液在非生理高压下反流入胰管，导致胰酶异位激活，产生自我消化，引起胰腺、胰周、继而全身的炎症性疾病；即所谓“胆汁反流共同通道学说(the bile reflux common channel theory)”和“胆石移动学说(the gall stone migration)” 。本研究中对胰腺炎组与非胰腺炎组进一步分组发现胆囊结石与胆总管结石相比差异有统计学意义(P<0．05)，可以认为胰腺炎与病因有关联，但因列联系数C=0．341，故两变量问的相关性小。胰腺炎组患者中79％ 直接胆红素>4umol／L，72％ALP>136 U／L，82％AIT>50 U／L。这说明胆道有梗阻或有过梗阻引起的肝功能损害。
Armstrong等对59例胆石相关胰腺炎患者进行分析，发现90％患者的胆管树中有直径<3 mln的结石，在740例非胰腺炎的胆石症患者中，结石<3 mm者小于40％。Diehl等 提到胆囊结石患者中如果有i粒结石直径<5 mm，其发生ABP的可能性是其他类型胆囊结石的4倍。多因素分析发现小结石是胰腺炎的独立危险因素，胆囊小结石增加了患胰腺炎的风险。
本研究中胰腺炎组结石直径<3 mm者为78．19％，非胰腺炎组为35．45％，两者比较差异有统计学意义。
这说明微小胆石更容易移动排出胆囊，而大的结石可能把胰管开口一起堵塞，胆汁无法反流入胰管；也可能是大的结石易嵌顿在胆囊颈而不易进入共同通道内，使发生ABP机会减少。陈海琼等 证实，存在小胆石的患者易患ABP。多发结石者可能存在更多机会或多次的排石过程；而结石形状在结石顺利排石过程中占有一定角色，特别是规则的接近球状且表面光滑的结石。这些因素的综合效应促使结石更易移动，从而增加了发生胰腺炎的概率。
本研究中4例未发现明显结石但有泥沙状物质的患者胆囊内可能有微结石(biliary microlithiasis，BML)存在。van Brummelen等 曾经报道80％ 的急性特发性胰腺炎患者由胆道微结石所致。BML的概念是：(1)直径<2 mm的结石；(2)胆囊中的胆泥、胆固醇单水化合物晶体、胆红素钙颗粒和碳酸钙微粒，故泥沙样结石(直径<2mm)也是BML的一种。
有的ABP病因不易发觉，如胆道泥沙样结石，有时单凭影像学资料难以确诊。本研究中有29例泥沙状结石符合BML的诊断标准。由于BML难以发现，现阶段认为，普通和偏光显微镜下查找胆盐结晶是诊断BML的“金标准”。对经T管或鼻胆管所收集的胆汁进行研究，对胆石症诊断的敏感性几乎可达100％，特别是对常规办法未发现结石的胰腺炎患者有重大意义。据此，ABP患者有可能存在大量隐匿性结石，这些结石经常性排出可能对共同通道或oddis括约肌产生持续性的损伤，这可能是导致ABP的因素之一。
结石大小与胰腺炎的严重程度有密切的关系，本研究中轻型胰腺炎结石直径<3 mm占66．36％；而15例重症胰腺炎中<3mm者有13例，占86．67％。王枚等 研究表明中等大小结石比大结石容易引起急性胰腺炎(P<0．05)，且多以水肿型胰腺炎为主；而小结石与中等大小结石比，更易引起重症胰腺炎(P<0．05)。这可能与小结石嵌顿于壶腹部或更倾向于泥沙样结石经常性排出引起胆胰管共同通道损伤、水肿、炎症和狭窄，最终共同通道的堵塞使胆胰管开口处保持互相交通；而水肿和狭窄短时间内不易消除，随着堵塞时间的延长，胆胰管压力不断升高，最终引起ABP，且病情持续加重；Kawai等 报道胆石症患者胆汁常被感染，化学成份也不正常。如果合并污染的微胆石，可进入胰管后导致胰管梗阻，且梗阻和感染互为因果形成恶性循环。
另外，质软易碎和胶冻渣子样结石在胰腺炎组患者中占81％ ；胰腺炎组与非胰腺炎组的结石质地相比较差异有统计学意义(P<0．05)。结石质地与其成份有关 ，光学显微镜观察：单发性胆固醇型结石，表面大多粗糙，质地偏硬，直径较大(1～5 mm)；多发性胆固醇型结石，表面平坦光滑，质地偏硬，直径略小(0．5～1 cm)；胆色素型结石表面粗糙，有颗粒，质地较脆，常呈泥沙样，结石直径常<1 cm，结石主体由疏松不定形的棕黄色颗粒状物质组成；混合型结石质地偏硬，直径为1．5mm左右。胶冻渣子样结石在胆道流动力学方面对胰腺炎的形成有重要影响，胶冻物质流动性较差，其缓慢流至胆胰管通道狭窄区可形成完全的充盈性阻塞 。
综上，微小多发的结石，质软易碎的结石易滑落入胆总管；这些因素增加了壶腹部发生梗阻和继发性损伤的几率，最终使胰腺炎发生率增高。ABP是外科危重疾病之一，其发病率、病死率高，早期诊断及选择正确的治疗方式与预后有很大的关系。磁共振胰胆管成像和超声内镜被认为是诊断胆管结石的有效方法，在早期预测胆源性胰腺炎并作出治疗决策，对须要行手术和内镜下逆行胰胆管造影术加Oddi括约肌切开术治疗的患者有特别的术前诊断意义。LC联合内镜下逆行胰胆管造影术加Oddi括约肌切开术在治疗ABP时可以减少患者痛苦、缩短住院时间及降低手术费用等，是一种有效的治疗方法。总之，胆囊结石形态特征是形成ABP的主要原因；早期诊断，积极干预及处理对预防ABP的发生发展至关重要。
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