老年股骨粗隆间骨折现多采用手术治疗，我科自2006年2月至2010年7月间对72例股骨粗隆间骨折患者，采用前瞻性随机研究，分别施行动力加压髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)和抗旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)手术，并对其临床疗效进行对比分析，现介绍如下：
1 临床资料
1．1 一般资料本科门诊和住院确诊的72例股骨粗隆间骨折患者，其中男44例，女28例，年龄6l～81岁，平均年龄(67．5±5．8)岁。骨折类型按AO／ASIF分类：A1型33例，A2型3l例，A3型8例；左侧骨折38例，右侧骨折34例；致伤原因：摔伤49例，车祸伤11例，其它伤12例；合并肺功能不全23例，高血压15例，心脏病21例，糖尿病18例，帕金森氏病7例，老年性痴呆5例；全组并存不同程度内科疾患64例，合并两种以上内科疾患45例。
1．2 方法由计算机产生随机号，采用系列编号的、不透光的、密封的信封随机分配治疗方案进行随机隐藏。
把患者随机分为DHS组(对照组)36例和PFNA组(实验组)36例。均采用全身麻醉。
1．2．1 对照组对照组采用DHS：患者平卧位于手术牵引床上，患侧臀部垫高15°，先在c型臂x线机透视下作牵引和手法复位，尽量使骨折对位，恢复颈干角及肢体长度。然后将患肢固定并置于外展10°～15°，稍内旋位，维持牵引，避免术中骨折移位。常规消毒铺巾，在股骨近端外侧切口，显露大粗隆至骨折线下7 cm，在大粗隆基底下方2．0 cm处股骨干中部，应用135。DHS导向器向股骨头颈方向打人导针，直达股骨头软骨下1．0 cm处。测量导针长度，选择合适DHS联合钻头，沿导针钻孔，拧入相应长度滑动拉力螺钉，安装股骨外侧套筒钢板，钻孔、攻丝、拧人钢板螺钉，最后拧紧加压螺钉。透视检查复位固定情况，彻底止血，冲洗，放置引流，逐层缝合。
1．2．2 实验组实验组采用PFNA：体位及手法复位同对照组，患肢和躯干呈l0°～15°内收，足内旋以纠正前倾角。骨折在c型臂x线机透视下闭合复位，对位满意后，在大粗隆顶点上5—10 cm作约5 cm长纵切口，分开臀中肌与臀小肌至股骨大粗隆顶点。以大粗隆顶点中央为进针点，插入髓腔导针，透视下观察导针在髓腔中央。用开口器开口，将安装好长度合适的PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内，在螺旋刀片的钻头导向器接触部位作约2 cm切口，用近端130°瞄准臂定位，经套筒插入3．2 cm导针达股骨头关节面下5～10 mm左右的位置，透视下确定导针位于股骨头、颈中央偏下处，用直径11 mm空心钻头凿开外侧皮质后，沿套筒插入螺旋刀片，并用锤子轻轻捶击其底部直至限深处，顺时针旋转插入器使PFNA螺旋刀片压缩骨折端并处于锁定防旋状态。在远端锁定螺钉进入皮肤处作小切口，在远端瞄准器导引下拧入远端锁定螺钉，最后在主钉尾端安放尾帽。所有固定装置安置后，经c型臂x线机透视证实骨折复位固定满意，缝合切口。
1．3 疗效评价指标术后每月随访2—3次，观察并发症及症状缓解情况。
Sander髋关节创伤后功能评分标准：由HSS髋关节评分(the Hospital for Special Surgery hip ratingscore)改良而成，包括疼痛、行走(步态)、功能、运动与肌力、日常活动、x线评估6项。总分55～6O分为优秀；45—54分为良好；35—44分为差；少于35分为失败。
1．4 统计学方法采用PEMS 3．1版医学统计软件，计量资料用 ±s表示，组间比较用t检验；计数资料用例和百分率表示，两组无序分类变量间的比较用 检验；两组等级资料的疗效比较采用Ridit分析。以=0．05为显著性检验水准，以P<0．05或P<0．01为有统计学意义。
2 结 果
2．1 两组患者指标比较两组患者指标的比较，见表1。两组创口大小、术中出血量、术后引流量、平均手术时间及愈合时间等多项指标比较，差异均有显著统计学意义(P<0．01，或P<0．05)，实验组疗效显著。
2．2 两组患者并发症比较两组患者并发症的比较，见表2。两组在延迟愈合、肺部感染、泌尿系感染等项并发症比较，差异均有显著统计学意义(P<0．05)，实验组疗效显著。
2．3 两组患者治疗后疗效比较均获18个月的随访，两组患者疗效按Sander髋关节创伤后功能评分比较，见表3。经Ridit分析，U=3．3702，P=0．0008，两组治疗疗效有非常显著的差异，实验组评分明显优于对照组。
表3 两组患者的Sander髋关节创伤后功能评
3 讨 论股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，常伴有不同程度的内科疾病，虽然股骨粗隆部血运很丰富，骨折极易愈合，但是临床处理不当常会导致髋内翻、旋转、下肢短缩畸形及丧失行走能力等各类并发症的发生。
因此需要选择合适的内固定器材及方式。DHS又称Richard钉或加压滑动鹅头钉，结构上由一根沿股骨头方向较粗的滑动螺钉和侧方套筒钢板组成，缩短了作用于负重轴中心的力臂，从而降低了内翻塌陷和固定失败的危险性，具有良好的抗弯力及强大的承重能力 ；缺点是不能有效地防止骨折端旋转移位，手术创伤较大，出血较多。PFN属髓内固定系统，外翻角度减小，远端交锁孔与主钉远端距离较长，可减少集中于股骨干的应力，显著地降低了并发症的发生率；缺点是操作难度大，易出现加压螺钉松动、退钉和防旋螺钉股骨头切割等并发症。PFNA是在PFN的基础上开发研制、用于股骨粗隆间骨折的新型髓内固定装置，具有以下优点：①进针点在股骨大粗隆的顶端而不在梨状窝，手术切口起于大粗隆顶点；②螺旋刀片顺时针旋转打入，压紧松质骨而形成的钉道较小，刀片与夯实的骨质之间形成牢固的铆合力，使股骨头颈获得坚强的固定，尤其适合于老年骨质疏松患者，能更好地防止旋转、松动和股骨头切割现象；刀片和主钉有自动锁定装置，抗旋转能力更强，能满足固定牢靠及早期功能活动的要求；③术后反应小，感染率低，手术简便，时间短，创伤小。
本文中两组创口大小、术中出血量、术后引流量、平均手术时间及愈合时间等多项指标比较，均有显著统计学意义(P<0．01或P<0．05)，PFNA组疗效显著。两组在延迟愈合、肺部感染、泌尿系感染等项并发症比较，均有显著统计学意义(P<0．05)，PFNA组术中术后并发症显著减少。两组患者经治疗后的疗效，按Sander髋关节创伤后功能评分，实验组评分明显高于对照组，即PFNA组手术疗效明显优于DHS组。
但我国老年患者PFNA术易发生大腿痛，可能因为身高普遍较欧美人低，主钉的长度与股骨解剖特点不匹配 。因此可能需要做些适当的改进。
综上，PFNA是治疗老年股骨粗隆间不稳定性骨折较理想的内固定物。
本文是由整理发布的医学论文，感谢你的阅读！
