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　　放射治疗是Ⅲ期非小细胞肺癌的主要治疗手段。一些研究表明,随着肿瘤放射剂量的提高,肿瘤局部控制率也得到提高。但提高放射剂量的同时放射性肺损伤的发生几率也随之升高。为防止肺损伤发展至不可逆的阶段,放射性肺损伤预防治疗越来越引起重视。三维适形放疗计划系统的使用,为人们提供了DVH等大量参数,其中,V20、V30、MLD(最大肺剂量)等参数能更好地预测放射性肺炎的发生几率。国内外学者研究认为,放射性肺损伤的阈值多为20～30 Gy,当V30>35时,46%的患者发生了放射性肺炎,V30在5%～35%之间放射性肺炎的发生率为20%,V30在20%～30%的放射性肺炎发生率为26%[1-2]。
　　1  资料与方法
　　1.1  病例资料
　　2003年8月－2007年7月在本院接受三维适形放疗的肺癌患者126例,全部病例均经组织学或细胞学确诊为非小细胞肺癌。治疗组71例,其中男性51例,女性20例；年龄50～74岁,中位年龄61岁；卡氏评分≥80分；ⅢA期42例,ⅢB期29例；鳞癌47例,腺癌24例。对照组55例,其中男性36例,女性19例；年龄47～73岁,中位年龄62岁；卡氏评分≥80分；ⅢA期32例,ⅢB期23例；鳞癌33例,腺癌22例。2组病例无统计学差异,全部病例初次接受放疗,未行手术及化疗,均无慢性肺部疾病病史。
　　1.2  放射治疗
　　首先让患者躺在真空垫上抽空定型,用体膜固定并做好标记,用64排螺旋CT以5 mm层厚连续扫描全肺,然后将扫描信息传输到三维治疗计划系统上,由2名医生进行靶区及重要器官勾画。影像中所见大体肿瘤体积(GTV)包括原发病灶和纵隔内肿大的淋巴结,计划靶体积(PTV)在GTV基础上周围外扩1.0 cm、上下外扩1.5 cm,然后进行放疗计划设计及其剂量分布的调整,以90%等剂量面覆盖100%PTV体积,用剂量体积直方图(DVH)等剂量曲线控制脊髓、肺、食管等重要组织及器官受照剂量,且肺脏受照剂量及体积20%≤V30≤35%。采用ELEKTA-Precise6MV-X线直线加速器,肿瘤剂量为66～70 Gy,2.0 Gy/次,5次/周。2组患者肺脏受照剂量及体积无统计学差异。
　　1.3  药物治疗
　　对照组在放疗同时给予肾上腺皮质激素地塞米松片2.25 mg/次,1次/d；氨溴索60 mg/次,3次/d。治疗组以益气活血中药水煎服,每日1剂。益气活血中药方剂组成：党参25 g,黄芪30 g,茯苓15 g,白术12 g,鸡血藤30 g,丹参30 g,苦参30 g。服用1个月后加用女贞子25 g、沙参20 g、麦冬15 g、百部25 g,黄精30 g、枇杷叶15 g、杏仁10 g、瓜蒌30 g、紫金牛10 g。放疗开始服用至放疗结束后6周。2组中出现放射性肺炎者在此基础上加用抗炎、镇咳、激素等治疗。
　　1.4  评价标准及随访
　　所有病例均随访到放疗结束后3个月,随访率100%,依据急性放射性肺炎RTOG标准分级评价。0级：无变化；Ⅰ级为轻度的干咳或用力时呼吸困难；Ⅱ级为持续性咳嗽,需要麻醉性镇咳药,轻微用力时呼吸困难；Ⅲ级为严重咳嗽,麻醉性镇咳药无效,安静时呼吸困难,临床及影像学检查有急性放射性肺炎的证据,需间断吸氧或激素治疗；Ⅳ级为呼吸功能不全,持续吸氧或辅助通气。于放疗前及放疗后1、3个月时检查肺功能,并行胸部CT检查。肺功能主要参数为用力肺活量(FVC)、1秒内用力呼气量(FEV1)、肺一氧化碳弥散量(CLCO)。
　　本研究V30在20%～35%之间,治疗组放射性肺炎的发生率为15.49%,对照组为30.90%,对照组与国内外报道相近,治疗组发生率有所下降,尤其是2、3级放射性肺损伤的发生率下降明显,统计学差异显著。更重要的是,很多研究证实了放射性肺炎与肺功能的变化有关。笔者研究显示,疗后1个月FVC、FEV1较前明显改善,这可能是因为肿瘤的退缩改善了通气功能,使肺体积增加。但由于并没有增加灌注和有效的肺泡表面面积,所以,即使改善了通气功能也不能增加气体交换,而导致CLCO下降,这与Katrien等[3]的研究结果相似。对照组放疗后3个月时的肺功能比放疗后1个月明显下降,因为放射线对肺组织损伤是一个渐变的过程。治疗组放疗后3个月CLCO基本接近放疗后1个月水平,显示益气活血中药有改善肺功能的作用。