卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量,能反映女性的生育潜能和生殖内分泌功能。卵巢储备功能下降(Decreasing ovarian store,DOS)导致女性生育能力减弱及性激素缺乏,表现为不孕、月经稀发、闭经等,进一步可发展为卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)。近年来,随着社会经济、文化、生活环境、工作节奏等的改变,使DOS的发病率有逐年上升趋势,影响着女性的生殖健康和生活质量。随着辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)的日臻成熟,越来越多的不育妇女解决了生育问题,但ART的疗效远未达到人们的期望值,许多因素影响着ART的成功率,其中DOS是关键因素之一。卵巢储备功能低下者卵巢对促性腺激素的反应性差,无成熟卵泡发育或获得成熟卵泡数减少,或获得卵子的质量较差,影响ART的临床妊娠率。因此,改善卵巢储备功能,提高女性的生育潜能,是不孕症治疗中特别是ART亟待解决的关键问题。
传统中医典籍尚无相对应DOS病名,根据其临床表现,可归属“月经后期”、“血枯”、“血隔”、“闭经”、“不孕”、“断经前后诸证”等范畴,但缺乏系统、全面的理论阐述和证治方法。笔者现就DOS的病因病机,辨证论治、中医治疗优势等方面进行全面分析,冀以为DOS的中医证治提供一些思路和方法。
1 病机探析
1.1 肾虚是基本病理改变
肾藏精,主生长、发育与生殖,肾气的盛衰在人体生、长、壮、老、已生命过程中起着重要的作用。《素问·上古天真论》云：“女子……二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”这是中医学最早对女性生殖生理活动的描述。肾气充盛,天癸至,月经来潮而有子,标志着女性卵巢生理周期活动的开始；肾气衰退,天癸竭,月经闭绝,形坏而无子,提示女性卵巢生理功能的结束。所以,中医肾与女性卵巢功能密切相关,主宰女性生殖机能的发育、旺盛与衰退,肾对女性卵巢生理功能的实现起着决定性作用。
《医学正传·妇人科》云：“月经全靠肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通。”《傅青主女科》亦云 “经水出诸肾”,二者突出强调了肾对于女性月经、生育的重要性。笔者对1500例围绝经期妇女的流行病学调查显示,90%以上的绝经、围绝经期综合征患者中医辨证属于肾虚,运用补肾治疗后,患者血雌二醇(E2)升高,促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)下降,肾虚症状有不同程度的改善,总有效率为88.33%[1]。表明肾虚是卵巢功能下降,出现月经稀发、闭经或绝经、不孕、围绝经期综合征等的基本病理改变。
1.2 血虚血瘀为发病的最初基础
中医理论认为,妇女一生以血为本、以血为用,经、孕、产、乳数伤于血,易耗损阴血,故妇女的生理特点是常血分不足,而气分有余。正如《灵枢·五音五味》篇云：“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”然气为血帅,气行则血行,气有余则郁结阻滞,血行不畅而致血脉瘀阻,冲任失调,胞宫闭阻,即所谓“血枯”经闭、“血隔”经闭理论。如《景岳全书·妇人规》中云：“血枯之与血隔,本自不同。盖隔者,阻隔也；枯者,枯竭也。阻隔者,因邪气之隔阻,血有所逆也。枯竭者,因冲任之亏败,源断其流也……枯之为义,无血而然。”阴血亏虚或瘀血阻滞最终均能导致经闭不行。笔者临床研究发现,补肾活血中药具有升高DOS患者基础抑制素B(INHB)、E2、窦卵泡计数(OVF)水平,降低FSH、LH、卵巢基质血流阻力指数(RI)水平的作用,且在改善卵巢储备功能方面优于单纯的补肾中药[2]。提示在以肾虚为基本病理改变的前提下,血虚血瘀为DOS发病的最初基础。
2 辨证论治路径
2.1 主证型
2.1.1 肾虚证
证见月经后期或闭经,婚久不孕,经来量少色淡,带下偏少,头晕耳鸣,腰酸腿软,皮肤不润,面色萎黄,舌淡,苔少,脉沉细。治以益肾调补冲任,基本方用归芍地黄汤(当归、赤白芍、山药、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、茯苓、女贞子、牛膝)。加减：阴虚火旺,口干舌燥、舌质偏红、五心烦热、大便干、小便黄者,加知母、黄柏、生地黄、炙龟甲；心火偏旺,夜寐甚差、心烦失眠者,加入夜交藤、酸枣仁、钩藤；肾阳偏虚、畏寒、腰膝酸冷、小便清长者,加杜仲、菟丝子、续断、紫河车、鹿角片等。
2.1.2 血虚证
证见月经后期或闭经,婚久不孕,经来量少色淡无块,或少腹隐痛,头晕眼花,心悸少寐,面色苍白或萎黄,舌淡,脉细弱。治以养血调补冲任,基本方用大补元煎(当归、山药、熟地黄、山茱萸、枸杞子、菟丝子、杜仲、人参)。加减：若脾虚不运,食少便溏者,加白术、砂仁、石菖蒲；心神失养,心悸多梦者,可加五味子、远志等。
2.1.3 血瘀证
证见月经后期或闭经,婚久不孕,经来量少或多,色紫黑,有血块,经行不畅,甚或漏下不止,少腹作胀疼痛拒按,经前痛剧,舌紫黯或舌边有瘀点,脉弦涩。治以理气活血、调理冲任,基本方用血府逐瘀汤(桃仁、红花、当归、牡丹皮、赤白芍、生地黄、生山楂、续断、川芎、柴胡、枳壳)。加减：肝郁气滞,胸胁胀痛者,加郁金、钩藤、延胡索；夹有痰湿,肥胖满闷者,加苍术、白术、蒲黄、薏苡仁、陈皮。
