近年来，我国在肺血栓栓塞症(简称肺栓塞)的防治研究领域取得了较大突破，无论是其发病机制及防治手段研究，还是医务人员的诊断意识、规范化诊治水平，都取得了较大进步。首都医科大学附属北京朝阳医院一北京市呼吸疾病研究所已成为国内肺栓塞规范化诊治的示范单位和最主要的培训及推广基地。本院以往在提高肺栓塞的诊治意识和推行规范化诊疗方面做了大量工作，提高了医务人员和社会民众对肺栓塞的认识水平，使大家不再认为肺栓塞是“少见病”。
同时也清醒地认识到，肺栓塞的诊断和预防意识需进一步加强，许多二、三级医院对肺栓塞的规范化诊治与预防尚未引起足够的重视。因此，本研究探讨了采取何种有效的继续医学教育形式，以进一步提高医院的医务人员肺栓塞的规范化诊治与预防的意识和实践水平，现总结如下。
1 资料与方法
1．1 培训单位本课题计划入组20家单位，但在项目启动后有1家单位由于协议书未盖章而被剔出，故实际参加的单位为19家，其中3级医院9家，2级医院1O家。
1．2 培训内容与形式针对专业性质和在肺栓塞诊治中作用的不同，分为以下四个层次的培训。
1．2．1 肺栓塞诊治的一线临床医生对来自19家医院的临床一线医生，以举办学习班的形式，就肺栓塞的危险因素、I临床表现、诊断策略、规范的治疗方法及预防方案等内容进行了培训，旨在提高其肺栓塞规范化诊治的认知水平。
1．2．2 肺栓塞诊治的业务骨干医生 旨在切实提高肺栓塞规范化诊治的实践水平，对参加培训的19家医院选派的临床骨干人员，先同临床一线医生一起接受为期一天的肺栓塞规范化诊疗知识的学习班理论培训，之后再接受专题病例讨论和专家现场点评方式相结合的培训。共进行了四个专题讨论：妊娠与静脉血栓栓塞症、肿瘤患者的静脉血栓栓塞症问题、临床医生如何阅读CT肺动脉造影影像以及肺栓塞规范化治疗病例点评。病例讨论人选7例典型病例，共有2名专家对学员的诊疗水平进行点评。
1．2．3 肺栓塞影像诊断的放射科医生以学习班和现场教学的形式对来自19家医院的放射科医生进行规范化CT肺动脉造影操作及结果判读培训，其中学习班理论培训1d，另用2d时间进行实际操作培训和阅片能力培训。
1．2．4 超声科医生采取与放射科医生相同的培训形式，对来自19家医院的超声科医生进行规范化心脏及下肢静脉超声操作及诊断培训，1 d学习班理论学习，另用2 d的时间进行实际操作及结果判读培训。
1．3 对肺栓塞规范化诊治认知水平的评价采用问卷调查，了解其培训前后肺栓塞诊治认知水平的变化。主要针对肺栓塞的危险因素、临床表现、诊断、治疗方法及预防等方面设计调查问卷。共设计判断题65道，所有问题均是临床上应该掌握的问题，或容易出现错误认识、容易忽略或在诊治过程中容易出现错误的问题。调查对象为参加肺栓塞规范化诊治推广学习的所有学员(包括临床一线医生、业务骨干医生、放射科医生和超声科医生)，分别在授课前和授课后进行问卷调查。
1。4 肺栓塞规范化诊治实践技能培训效果的评价
1．4．1 骨干医生培训效果的评价分别在培训前及全部培训结束后对模拟病例进行诊治，比较培训前后肺栓塞规范化诊疗水平的变化。
1．4．2 对放射科医生培训效果的评价分别在培训前及全部培训结束后进行上机操作及临床阅片考核，比较培训前后对肺栓塞规范化影像学诊断水平的变化。
1．4．3 对超声科医生培训效果的评价分别在培训前及全部培训结束后进行上机操作及结果判读考核，比较培训前后超声诊断水平的变化。
1．5 统计学方法采用Epidata 3．0软件录入数据。所有数据经双录入核查无误后进行统计分析。数据统计分析采用SPSS 13．0软件。分类资料采用百分率表示。对问卷调查的肺栓塞诊治认知水平的评价，采用百分制计分，65道题，每道题答对记分为65／100=0．65分，计算总积分和正确率，作为连续性变量，并采用配对的t检验比较培训前后认知水平的变化；对临床业务骨干医生、放射科医生和超声科医生，分别评价培训前后考核正确率或合格率，作为分类变量，采用配对卡方检验比较培训前后的变化。双侧P<O．05为差异具有统计学意义。
2 结果
2．1 参加培训人员基本情况参加培训的人员共计200人，其中临床一线临床医生100名，业务骨干医生60名，放射科医生20名，超声科医生20名；初级职称占18．5％，中级职称和高级职称分别占79．0％和2．5％。
2．2 一线临床医生学习班培训结果于2011年8月、2012年5月和2012年8月分别举办了三期学习班，参加人数总计100人，对参加学习班的一线临床医生进行了授课前后肺栓塞规范化诊治认知水平的调查，授课前答题正确率为55．O％，授课后答题正确率为78．0％，较授课前提高了23．O％。对错误率较高的几个方面的分析。
2．2．1 关于深静脉血栓形成(OVT) 对于DVT的溶栓治疗方法没有理解，如急性近端DVT患者，如存在肢体坏疽可能，溶栓治疗的首选方法是否为静脉导管溶栓，学员答题正确率在50％左右。
2．2．2 关于急性PTE的溶栓治疗方面在溶栓治疗的指征把握、治疗方案的选择等方面掌握较好。但对于溶栓后如何检测治疗效果方面仍存在概念不清的问题。
2．2．3 关于非血栓性肺栓塞此方面的相关知识有欠缺，如骨折后出现呼吸困难，大部分人还考虑脂肪栓塞，并不了解脂肪栓塞的临床表现。
2．2．4 关于预防在某些特殊情况下，应如何判断是否需要抗凝预防概念不清。如妊娠以及剖宫产术患者、髋关节置换术后患者、内科急症患者哪些需要药物抗凝预防等。
2．2．5 关于影像学检查有部分学员对超声检查在肺栓塞诊断上的作用存在疑问。
2．3 临床骨干医师培训结果培训前模拟诊治肺栓塞病例正确率为71．0％，培训后提高至88％，培训前后的差异具有统计学意义(P<O．001)。并且参加培训的骨干医生一致认为针对某一特定主题进行讲解以及专家点评，实用性更强，对其提高临床规范化诊治的实践水平意义更大。
2．4 放射影像医师培训结果培训前考核合格率为65％，培训结束后合格率提高至88％，前后差异具有统计学意义p=O．041)。
2．5 超声科医生培训结果培训前考核合格率为70％，培训结束后合格率提高至90％，前后差异具有统计学意义p=0．014)。
3 讨论本研究基于我国目前肺栓塞诊治的实际情况和突出要解决的问题，并针对肺栓塞诊治实践中相关人员的作用和专业特点的不同，制订了四个层次的培训策略，结果表明对于临床一线医生，通过举办为期1 d的授课培训可以提高其肺栓塞规范化诊治认知水平。但国外研究显示 ，单一形式的继续医学教育如举办讲座或学习班，对改变医务人员诊疗行为的效果较差。本院以往举办学习班时也体会到此种形式不足以使学员掌握肺栓塞防治中的实际问题。因此，对肩负该医院肺栓塞诊治的主要任务，并影响着该医院肺栓塞诊治水平的骨干医生来说，切实提高其实践水平尤为重要。并且，培训好骨干医生，可以先进带动落后，有助于提高一线临床医生的诊治水平，从而促进该医院肺栓塞规范化诊治整体水平的提高。因此，对这类学员的培训，本研究采取了多种形式，即理论学习结合病例诊治实践，病例专题讲座与讨论结合专家点评，取得了较好的效果，获得了学员的一致认可。Davis等 学者就继续医学教育形式效果进行了系统综述与评价，也表明对专科医生的培训，采取偏重病例诊治技能的培训或专家点评等形式，能真正改善其实践水平。基于上述同样的考虑，本研究对于放射科医生和影像科医生的培训，也采用类似的培训策略，将理论学习结合实际操作和结果判读的培训，也获得了显著的效果和学员的一致认可。
总之，本研究通过采取多种形式对二、三级医院肺栓塞诊治的四个层次的医务人员开展的规范化诊治的继续医学教育，取得了良好的效果。今后继续以此种形式开展有效的继续医学教育，将为建立和强化医院肺栓塞诊疗队伍，提高相关医务人员肺栓塞规范化诊治认知水平和实践技能，起到的积极的推动作用。今后应将此种形式推广至全国更大范围，以期提高我国肺栓塞规范化诊治的整体水平，从减低肺栓塞的误诊率和漏诊率，降低肺栓塞的发病率和病死率。
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