重型颅脑损伤多伴有急性脑肿胀，目前临床上一般采用大骨瓣开颅减压治疗脑肿胀。但术中出现的急性脑膨出往往造成更严重的继发性脑损伤，有时需切除大块脑组织做内减压才能缝合切口，术后并发症多，病死率高。本组采用标准外伤大骨瓣并硬脑膜网状切开减压手术治疗重型颅脑损伤，现总结报告。

 

　　1资料与方法

 

　　1．1研究设计本组病例为我院2008年1月至2012年7月收治的单纯性重型颅脑损伤(复苏后格拉斯哥昏迷评分≤8分，其他器官简易创伤定级评分<3分)患者，共70例。纳入标准：①年龄大于18岁；②外伤入院时间小于6h；③手术治疗；@CT提示脑肿胀。排除标准：①既往头部外伤及脑血管性疾病史；②合并原发性脑干损伤；③既往使用抗凝剂或抗血小板凝聚药物；④合并有心、肝、肺、肾等器官重大疾病。本组患者中男性46例，女性24例；年龄18～74岁，平均(36．2±8．1)岁；致伤原因：车祸伤32例，坠落伤11例，跌伤10例，打击伤l7例；格拉斯哥昏迷评分3—5分31例，6—8分39例；瞳孔单侧散大31例，双侧散大28例，无散大11例；脑肿胀单侧51例，双侧19例；中线移位<1cm32例，无明显移位8例，移位>1cm30例；脑室脑池受压或消失70例；伴颅内血肿、伴脑挫伤67例，单纯脑挫伤3例；单侧开颅45例，双侧开颅25例。

 

　　1．2手术方法本组采用标准外伤大骨瓣并硬脑膜网状切开术。手术方法：手术切口开始于颧弓上、耳屏前1．5cm，于耳郭上方向后上方延伸至顶结节前，然后向中线向前至前额部。骨瓣足够大，一般情况下距矢状窦3cm，额部距眶上2～3cm，颞部颧弓上。去除骨瓣面积约12cm×14cm。发现硬膜外血肿者予以清除，脑内积血和清除挫伤坏死组织、电凝止血，释放部分血性脑脊液，其他部位硬脑膜作多点切开。去除骨瓣，硬膜外置引流管，常规缝合帽状腱膜及头皮各层。

 

　　手术期常规使用过度通气，甘露醇静脉滴注，术中血压控制，体位控制等方法尽可能减轻术中脑膨出程度。

 

　　2结果采用格拉斯哥预后评分评价术后6个月手术治疗效果，随访由神经外科医师负责完成。根据格拉斯哥预后分级标准：5分为恢复良好，恢复正常生活；4分为中度残疾，可独立生活；3分为重度残疾，日常生活需要照料；2分为植物生存；1分为死亡。术后6个月，根据格拉斯哥预后评分，恢复良好13例，中度残疾18例，重度残疾15例，植物生存10例，死亡14例，病死率为20％。

 

　　3讨论外伤后急性脑肿胀是重型颅脑损伤的治疗难点之一，CT影像学上分为外伤后急性大脑半球肿胀和外伤后急性弥漫性脑肿胀。众所周知，外伤性脑肿胀治疗的关键是减压，但突然的减压或硬脑膜的完全敞开必然造成脑血管被动扩张、脑组织嵌顿和静脉回流受阻，进而局部脑缺血、缺氧，加重脑水肿及脑肿胀，使颅内压进一步增高加重脑膨出，进而无法关闭硬脑膜，甚至无法缝合头皮切口，有时需要切除大块脑组织作内减压才能关颅，患者容易于术中死亡。

 

　　对于外伤性脑肿胀，传统治疗一般采用标准外伤大骨瓣开颅减压，但单纯采用该手术方式虽能充分减压，但脑功能仍不能得到良好保护。许多学者试图通过改进硬脑膜切开的方法来降低大骨瓣减压的弊端。有学者采用硬脑膜开窗法及基底部硬脑膜切开术有效地阻止了脑组织向骨窗外过度膨出，从而大大减轻了大骨瓣减压对脑组织的损伤，但在一定程度上削弱了手术减压效果。2004年Mitchell等采用网格状切开硬脑膜的方法，不仅保存了大骨瓣减压的效果，同时明显减轻了对脑组织的损伤。从而，这种手术方式逐渐被临床上接受和采纳。

 

　　本组严格根据纳入标准和排除标准选择病例，根据格拉斯哥预后评分，硬脑膜网状切开减压手术对颅脑损伤有显着治疗效果。虽然本组共70例患者，但死亡l4例，病死率为20％，与其他学者报告相比较，其病死率偏低。因此，标准外伤大骨瓣加硬脑膜网状切开术，有效地降低脑肿胀患者术中的急性脑膨出，最大限度地保护脑组织的功能，具有良好临床效果，可明显改善临床预后，值得临床推广应用。

 

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