多项随机对照研究及荟萃分析均显示，与常规治疗相比，无创正压机械通气(NPPV)用于慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭患者的成功率可达到8OV0～85。双水平气道正压通气(BiPAP)是最为常用、经典的NPPV 通气模式，患者舒适度高，未见明显副作用。比例辅助通气(PAV)是一种较新的同步NPPV模式，该模式能够单纯地放大患者瞬间的吸气努力，同时使患者完全控制整个呼吸周期的各个参数，包括潮气量、吸气和呼气持续时间以及流量模式。为探讨PAV在AECOPD合并呼吸衰竭患者中的应用效果，现将其与NPPV进行对比。
1 资料与方法
1．1 一般资料：2011年10月至2012年4月收治人我院AECOPD合并呼吸衰竭患者22例，其中男14例，女8例；年龄67～ 85岁，平均(75．7±5．3)岁。COPD判断采用相应年份全球慢性阻塞性肺疾病防治创议(GOLD)诊断及分级标准。
根据患者病情均给予抗感染、激素抗炎、解痉、化痰等规范内科治疗。本研究获得福州市第一医院伦理委员会的批准，所有入选的患者均知情同意并签署知情同意书。
1．2 方法：所有患者首先应用伟康Respironics无创呼吸机BiPAP模式进行无创通气2 h，BiPAP采用自主／定时(S／T)模式， 呼吸频率16次／rain，实际频率16～33次／rain，吸气压力(IPAP) 由4cm H2O (1 cm H2O一0．098 kPa)开始，根据血气分析及潮气量(VT)逐渐增加，IPAP平均(16．8±4．2)cm H O， 呼气压力(EPAP)平均(5．2±1．3)cm H。O。2 h后换用PAV模式，采用脱逸法设定参数。先将流速辅助(FA)设为最小，逐渐增加容积辅助(VA)直至“发生脱逸”，此时的阀值应等于肺胸的实际弹性，然后将设置的容积辅助(VA)减低至此阀值的8O ；接着，将VA设为最小，调节FA直至出现“自动触发”，改变流量触发不能纠正，或出现压力“脱逸”，然后将FA 调低至阀值的80 9／6。接着调整辅助比例在4O ～80 的范围内，使吸气相气道压呈平台状。其他参数同BiPAP。
1．3 记录呼吸数据与不良反应：先应用BiPAP通气2 h，在通气结束前连续采集5次呼吸的平均值作为统计数据，包括呼吸频率(RR)、气道峰压(PIP)、VT、每分通气量(MV)、吸气时间分数(Ti／Ttota1)、动脉血气(PaO2／FiO 、PaCO2)，计算平均吸气流速(VT／Ti)，取上述数据均值作为统计用。改用PAV 通气3O min后同样采集上述数据。记录胃胀气、漏气、不耐受等不良反应。
1．4 统计学分析：应用SPSS 17．0软件处理数据。
呼吸数据以x±s表示，采用配对t检验；不良反应率采用Y 检验。P<0．05为差异有统计学意义。
2 结果脱逸法测定22例患者的弹性阻力(Ers)为(26．5± 5．7) am HO／L，粘性阻力(Rrs)为(15．8±3．2)cm H 2 O／L， 预置VA 为(21±5)cm H2O／L，FA 为(13±3)cm H 2O／L。通过监测通气波形，确定辅助比例为4O ～80％ ，平均(62±11) 。患者在PAV 和BiPAP通气时呼吸功能及动脉血气对比见表1。胃胀气、漏气、不耐受等不良反应发生率PAV 时为13．6％ (3／22)，Bi—PAP时为15．9 (4／22)，两者相比差异无统计学意义(Y 一0．170，P一0．680)。
3 讨论PAV模式下，在呼吸机机械通气时，利用VA来克服气道的弹性阻力，用FA来克服气道的黏性阻力，并且呼吸机所输送的支持程度始终与病人所做的呼吸功成比例。叶俏等曾对10例COPD 急性发作期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在气管插管机械通气后进行PAV 模式下不同参数设置的对比研究发现，VA、FA 的辅助比例倾向于设置在4O～80。本文设定的辅助比例与文献报道的一致。在此范围内，不同的辅助比例对通气效果的影响相差无几，说明PAV模式主要由患者的通气需要来自主调整通气作功多少，患者拥有主动控制权。
本文发现PAV有以下特点：1)降低气道峰压：正如本组病例结果显示，PAV 时PIP和VT／Ti均降低，更不易产生气压伤。PAV通气时，患者整个吸气过程中的吸气努力被呼吸机放大，并在吸气末达最大值，而BiPAP模式时患者吸气末的吸气努力是不需要的。因此，在获得相同呼气潮气量情况下，PAV模式所需气道峰压低于BiPAP。
2)减少呼吸作功：对本组病例观察发现，与BiPAP比较，PAV 时VT／Ti更低。VT／Ti反映呼吸肌功能状态，低水平的VT／Ti表明，PAV基本上成为患者自身呼吸肌力量的延伸，患者自主呼吸能力被成比例放大的同时，也保存和增强患者自身的呼吸生理反射、呼吸驱动以及呼吸稳态控制机制，使该模式更接近于正常生理呼吸。BiPAP本质上是压力支持通气(PSV)的一种类型，患者自主吸气努力的大小仅仅决定实际吸气流速和吸气时间，而与PIP的高低无关，故可导致PIP的明显波动。PAV采用正反馈机制，患者自主吸气努力的大小不仅决定PIP的高低，而且患者能自主控制每一次呼吸的形式，整个吸气过程中通气支持与患者的吸气努力同步化，可以减轻呼吸肌疲劳。正如Hart等 所报道的，通过膈肌肌电图及肺通气客观指标测定，与BiPAP比较，PAV通气时的膈肌负担较轻，并且临床获益更多。3)人机协调性好，不良反应少：BiPAP是公认的舒适性好、不良反应少、经典的NPPV模式。本组患者PAV 与BiPAP的胃胀气、漏气、不耐受等不良反应发生率比较，差异无统计学意义。故认为PAV 是一种安全、舒适的NPPV模式。PAV过程中患者对呼吸机的控制贯穿于整个吸气过程，呼吸形式和呼吸程度完全由患者自己控制，避免了人机对抗。4)参数调节简便：BiPAP时，患者的呼吸模式主要由呼吸机参数决定。因患者的通气要求在疾病的不同阶段是变化的，此时相同的通气参数，可能因为患者通气要求的变化导致低通气或过度通气。因此临床上需及时、准确地调整BiPAP通气参数。PAV时，患者是根据自身的通气要求来调整吸气努力，进而改变潮气量和分钟通气量，从而避免辅助过度和过度通气，而且PAV通气时仅需设定两个指标并且触发稳定。由此可见其操作简便、易掌握。
总之，对慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者应用PAV，与常用的无创通气模式BiPAP相比，气道峰压更减低，呼吸做功更少，减轻了患者呼吸机负担，患者不良反应少，人机协调性好，值得临床推广。
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