胃癌为我国常见恶性肿瘤之一，目前手术治疗仍是最主要和最有效的治疗方法，胃周淋巴结清扫是胃癌根治手术的关键性步骤。随着胃癌根治术规范化手术的推进以及对术后淋巴漏认识的加深，术后淋巴漏的病例较以前更受到重视。笔者回顾性分析2007年1月一2O1O年6月期间胃癌根治术后发生淋巴漏的19例病例，总结胃癌术后淋巴漏的治疗经验，报告如下。
1 临床资料
1．1 对象19例中，男性11例，女性8例，年龄中位数51岁(43～69岁)，肿瘤生长部位：胃窦部4例，胃体部9例，胃底贲门部6例。手术方式：全胃切除术15例，远侧胃大部切除术4例；19例均行D2或以上淋巴结清扫术。所有患者术后均留置鼻饲管。发生淋巴漏时间均为开始鼻饲流质之后。
1．2 诊断标准 目前胃癌术后腹腔淋巴漏的诊断尚无统一的标准，参考文献后制定如下：(1)行胃癌淋巴结清扫术后腹腔引流液>200 mL／d，持续1周以上；(2)引流液非血性并且淀粉酶测定值正常；(3)引流液经乳糜定性或甘油三酸脂测定确定为淋巴液
1．3 治疗方法19例均先行保守治疗，1例严重淋巴漏病例经保守治疗后未见明显缓解，腹腔引流液最多达6 900mL／d，行二次手术治疗后再经保守治疗后治愈。保守治疗主要方法如下：所有病例均采用醋酸奥曲肽治疗，具体为：腹腔引流量,<500 mI ／d者皮下注射100次／6 h，腹腔引流量>500 mL／d者采用静脉微注泵(600#g／d)持续静脉推注。19例中，4例因治疗过程中出现肝功能损害停药，其余均用药至引流量<200 mL／d后停用。同时加强营养支持治疗，对血浆白蛋白< 30g／L的低蛋白血症患者予以静脉输注人血白蛋白，保持血浆白蛋白≥30 g／L。根据腹腔引流量不同，分别采取全胃肠外营养和低脂饮食进行支持治疗。具体为：腹腔引流量>500 mL／d的病例予以禁食，全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)等治疗；当腹腔引流量％500 mL／d后，仍以静脉高营养治疗为主，辅予以低脂饮食补充。所有患者术中均留置鼻饲管，在腹腔引流量< 500mL／d之后，均经鼻饲管鼻饲低脂流质。TPN采用全营养混合液方式经锁骨下静脉持续24 h均匀滴注。营养液的总热量为100～150 kJ·kg，非蛋白热量(NPC)中糖脂比为l：1，脂肪由2O 中长链混合脂肪乳剂提供，蛋白质由8．5 复方氨基酸溶液提供，其他包括水溶性及脂溶性维生素、微量元素等。
1．4 结果术后病理类型：印戒细胞癌3例，低分化腺癌7例，粘液腺癌8例，高分化腺癌1例。参照l4版日本胃癌规约TNM 分期为 ：IIa期T3NOMO 1例，lib期T2N2M0 6例，Ilia期T3N2M0 5例，IIIb期T3N3MO 4例，IIIb期T4aN2M0 3例。清除淋巴结数目为16～33枚，中位数26枚；淋巴结转移数目为0～2O枚，中位数13枚。19例中，出现术后淋巴漏的时间为术后3～6 d，平均4 d，腹腔引流量为200～6 900 mL／d，平均600 mL／d。引流天数14～39 d，平均20 d。18例经上述非手术治疗治愈，治疗过程中4例出现肝功能损害，经保护肝功能等治疗后痊愈；3例出现肺部感染，经抗感染治疗后好转。1例严重淋巴漏病例经保守治疗后未见明显缓解，腹腔引流液最多达6 900 mL／d，腹腔引流液持续> 1 500 mL／d达7 d，行二次手术治疗，术中见肝十二指肠韧带处肝总动脉后方淋巴液持续渗出，周围组织水肿明显，无法精确定位淋巴液渗漏处，故取生物止血材料覆盖渗漏处后缝合，表面再喷覆生物胶，经上述处理，术中见渗漏有所减少。但术后腹腔引流液未见明显减少，引流量> 1 300 mL／d，继续予以保守治疗，在治疗过程中患者相继出现腹腔感染，肺部感染，电解质紊乱、肝功能损害、呼吸功能衰竭等合并症。经机械通气、加强支持治疗、抗感染治疗后肺部感染及腹腔感染得到控制，继续予以低脂饮食，保护肝功能，维持水电解质平衡，通畅引流等处理。至首次手术后约20 d腹腔引流液开始减少(< 1 000 mL／d)，至术后27 d腹腔引流液明显减少(<500 mL／d)。至术后5周，腹腔引流液减少(< 200 mL／d)。至术后39 d腹腔引流液<80 mL／d，拔除腹腔引流管后出院。
2 讨 论
胃癌术后腹腔淋巴漏发生的原因主要由以下几个方面；(1)手术中电刀的使用：淋巴结转移为胃癌转移的主要方式，胃周淋巴结清扫是胃癌根治手术的关键性步骤，目前D2以及D2以上胃周淋巴结清扫已成为进展期胃癌根治术的标准淋巴结清扫术。在术中清扫淋巴结时，一些较为细小的淋巴管道损伤常因术中使用电刀，暂时凝闭，未能发现淋巴液渗漏而遭到忽略，在术后开始胃肠内营养时，淋巴管内淋巴液流量增加，压力增高，出现淋巴漏。(2)肿瘤分期不同行不同淋巴结清扫范围：本组均为II，III期胃癌，无I，IV期胃癌。考虑是因为I期胃癌大多不必行D2或以上淋巴结清扫，IV期胃癌则姑息性切除较多，而II，III期胃癌多行较为彻底的淋巴结清扫，因此术后淋巴漏发生率较高。(3)淋巴结转移：
19例中，仅1例无胃周淋巴结转移，18例均存在胃周淋巴结转移。有淋巴结转移的病例转移的淋巴结数目在3～2O枚，平均15枚，当胃癌发生淋巴结转移时，由于转移的淋巴结的压迫或是肿瘤细胞形成淋巴管内的瘤栓，导致淋巴管的阻塞，淋巴回流受阻，毛细淋巴管扩张，当手术清扫致淋巴管损伤时，更容易发生淋巴漏。(4)解剖结构：腹膜后淋巴管常常由吻合支形成淋巴管网丛 ]。因此在清扫腹膜后淋巴结时，这些由吻合支形成的淋巴管网容易被损伤，但由于其较为细小，术中一般不易发现，在术后进食后淋巴流量增加，产生淋巴漏。
胃癌术后淋巴漏的诊断并不复杂，典型的临床症状是术后恢复进食后腹腔引流液增多。本组中，发生淋巴漏的时间各不相同，但是均发生在开始鼻饲流质之后。
胃癌术后淋巴漏以保守治疗为主。本组有l8例经保守治疗治愈。术后淋巴漏的主要危害在于丧失大量淋巴液及营养物质，导致大量水分、电解质及蛋白质的丢失，加剧贫血及低蛋白血症，导致机体免疫防御功能减退，感染、应激性溃疡等并发症的发生。本组患者均存在不同程度的低蛋白血症和低钾、低钠血症。一旦发生淋巴漏，合理的营养支持治疗是治疗的关键。治疗可从两方面人手：一是减少淋巴液的生成，促进淋巴管裂口的愈合。减少淋巴液生成的关键是禁食或低脂饮食。禁食能明显减少因食物刺激引起的淋巴液分泌，降低淋巴管压力，有利于淋巴管裂口愈合。在禁食状态下，胸导管淋巴液(主要来自肝和肠淋巴管)的流速，进食脂肪餐后，会增至220。
通常可以根据每日淋巴液漏出量来指导治疗，当漏出量>500 mL／d，要求患者禁食，给予TPN治疗。漏出量<50O mL／d，可给予低脂饮食，以低脂、低钠、高蛋白饮食为主。由于长链甘油三酯主要通过胃肠道淋巴管吸收，短中链甘油三酯主要通过胃肠道静脉吸收，故可食用短中链甘油三酯如椰子油等，促进淋巴管裂口的愈合。在禁食或低脂饮食的同时可以应用生长抑素治疗，国外研究资料表明生长抑素可显著减少腹腔淋巴漏的量，是治疗淋巴漏的有效手段。
本组均采用奥曲肽结合TPN或辅助静脉高营养治疗，效果明显。二是防治相关合并症。在治疗过程中，采取TPN 结合奥曲肽治疗应注意其带来的合并症，因二者长期应用均对肝脏有损害。本组4例出现肝功能受损表现，均为采用TPN结合奥曲肽治疗的患者，其中1例淤胆明显，经丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗后缓解。由于淋巴漏患者大量丧失淋巴液，机体免疫功能低下，极易发生感染。较常见的为肺部感染、腹腔感染。本组3例出现肺部感染，1例严重者合并呼 吸衰竭。因此，在预防感染方面，可针对性地处理，如雾化吸人，拍背咳痰等。一旦发生感染，应及早、足量应用抗生素并送病原学检查。对于严重淋巴漏的患者，是否采取再次手术治疗是个棘手的问题。一般认为，腹腔淋巴漏的量持续1周引流量>1 500 mL／d，应行手术结扎漏出淋巴管。结合笔者的经验，不应完全根据腹腔淋巴漏量的多少来决定是否二次手术，淋巴漏一般均能经保守治疗得到控制或治愈，只是耗时较长，在此过程中，维持出入量平衡，防止严重并发症极为重要。由于经历了手术打击，且术后大量淋巴液丧失，患者多合并贫血、低蛋白血症、免功能低下，再次手术风险较大。且腹腔持续渗出，腹腔内水肿明显，组织粘连，再次手术往往难以辨认淋巴漏的确切部位，本组1例再手术患者疗效并不确切，最终还是通过保守治疗治愈。因此再手术应十分慎重。对于腹腔淋巴漏的量持续1周引流量> 1500 mL／d的患者，只要能够出入平衡，无明显水电解质紊乱，仍然可以保守治疗。
掌握腹膜后淋巴系统的分布与引流规律是预防淋巴漏发生的关键。根据解剖特点，术后发生淋巴漏的部位主要是乳糜池或其周围的淋巴管网，如腹腔动脉周围、腹主动脉周围、肠系膜上动脉周围等。因此在清扫这些组织周围的淋巴结时应细致操作，对切断组织确切结扎。同时应仔细观察，术中若发现清扫部位有细小管腔或有渗漏液体处，应确切结扎，可减少淋巴漏的发生。
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