胫骨干骨折多为外伤所致，如撞伤、压伤、扭伤、踢伤或高处坠落伤等，约占全身骨折的13％。由于该骨折局部血运差，骨折愈合时间较长，临床上采用钢板或髓内钉等内固定，钢板固定胫骨干骨折文献报道较多。Johnens等¨ 报道，胫骨骨折切开复位加压钢板内固定的并发症发生率为48．3％。随着微创技术的发展，交锁髓内钉技术在骨折手术中的应用越来越广泛 。2008年10月至2011年1O月，我们采用闭合复位交锁髓内钉内固定治疗36例胫骨干骨折患者，现作报道。

 

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料本组36例，男25例，女11例；年龄19—52岁；左侧21例，右侧15例。致伤原因：交通事故伤11例，摔伤10例，坠落伤15例。受伤至手术时间6 h至9 d。开放性骨折16例，均为GustiloI一Ⅱ型损伤，闭合骨折20例；其中胫腓骨干双骨折3l例，单纯胫骨干骨折5例。

 

　　1．2 手术方法采用连续硬膜外麻醉，下肢大腿采用气压止血带，尽量屈曲患膝80。一90。，使足平放于手术台上，髌韧带前方正中切口，逐层分离，劈开髌韧带，术者于关节面下正中0．5～1．0 cm处开孔。

 

　　用开口器与胫骨干成20°角开孔，旋转达髓腔，在前方用1把止血钳撑开髌韧带即暴露胫骨结节上方，保护膝部皮肤。术者在上方扩髓，助手在下方维持骨折闭合复位，手摸心会、以体表胫骨嵴为复位标志，整复骨折，当髓内钉将到骨折端时，助手当扩髓钻头突过骨折端时会有突破感，尽力维持复位，再次穿过远折端髓腔时有阻力感，如复位困难可在c臂透视下整复骨折，由助手固定好，继续插入交锁髓内钉至骨折远端。在推人过程中，不能过度旋转或使用暴力，白骨道插入髓腔。要求深度达踝关节平面以上1—2 cm，扩髓器的直径长于交锁髓内钉2 mm。拔除扩髓器后，用带刻度的探针测量所需交锁髓内钉的长度，选好后自胫骨近端骨道中插入。

 

　　稍有困难时可用拔除器轻轻垂直击入。远端锁钉锁定后安装滑锤逆向击打拉紧骨折端，术中再次采用C型臂透视折端情况，如骨折端复位满意，锁定近端锁钉后静力固定。

 

　　1．3 疗效判定骨折愈合按Johner—Wruhs Et]评分标准评定疗效。

 

　　2 结果36例获6—30个月随访，骨折均获得骨性愈合。无断钉、骨折延迟愈合或不愈合、感染、脂肪栓塞、关节僵硬及再次骨折等并发症出现。骨折愈合按Johner．Wruhs评分标准，优28例，良7例，可1例，优良率97．2％，关节屈曲范围均>100°

 

　　3 讨论胫骨骨折为高能量损伤，术前充分评估全身情况，骨折粉碎或长斜型骨折，合并血管、神经损伤者不宜行闭合复位髓内钉固定，积极治疗合并症及皮肤软组织情况，如条件允许在伤后6～12 h内手术；如暂时不宜手术，待1周后软组织条件允许后再手术。

 

　　手术治疗胫骨骨折首先要掌握好穿针点，经髌韧带或经髌韧带内侧入路为佳。陈佳等 研究显示，两侧入路对术后发生膝关节痛无明显差异。充分显露胫骨结节上1．5 cm处，并于此处行骨皮质开孔，顺行人钉前均扩髓，对于胫骨干近／远端1／3骨折、粉碎性骨折等可预防对线不良。进针口应在髓腔中心线，进针口位置在更近端并偏后，且方向更为垂直。对于胫骨近侧干骺端骨折来说，我们认为骨折线近端靠近哪一侧，进钉点就应适当偏向于哪一侧，这样可以有效辅助复位，改善患者术后恢复。其次为是否扩髓，而临床多数医生支持扩髓治疗。有学者 为避免术后髓腔内感染，Gustito I～Ⅱ型开放骨折尽量不扩髓或少扩髓 ，我们认为虽然不扩髓植入的髓内钉相对扩髓用的髓内钉较细，有可能骨折固定稳定性不佳，而且骨折愈合时间较长的可能，因此，对Gustito I～Ⅱ型开放骨折以不进行扩髓较为安全，本组16例开放性骨折患者均未行扩髓固定。术中注意预防伤及骨折端血管、神经和肌腱。

 

　　当上面穿钉者穿过骨折端有落空感并再次通过远端时有阻力感，一旦感觉落空感时及时停止穿钉并分析原因，防止盲目穿钉损伤骨折端血管、神经、肌腱。

 

　　下面复位者及时调整复位以利上面术者再次扩髓穿钉。术中第1次扩髓后可用c型臂观察骨折端复位等情况，如骨折短缩、旋转，骨折分离较多，对位、对线不良情况等，可重新复位扩髓或小切口开放复位，甚至开放复位。因第1次扩髓后钉道方向确定，其后如骨折端复位不满意重新扩髓复位非常困难。

 

　　远端锁定锁钉后可反方向锤击髓内钉，使骨折端加压以利复位。对不稳定的骨折端病例，安装锁钉之前始终保持骨折端对线、对位，直至置人完锁钉，防止再次移位，否则需再次切开复位重新固定。如合并腓骨骨折，根据术中透视腓骨骨折复位情况，移位不明显可保守治疗，如移位较大酌情给予切开复位钢板内固定等，为增加踝关节的稳定性，对于合并有腓骨下段(8 cm之内)骨折则将腓骨内固定。

 

　　术后常规给予抬高患肢、抗感染、消肿、对症治疗。患者术后1～2 d行股四头肌锻炼，给予石膏外固定1周后扶拐下床患肢不负重活动及锻炼膝踝关节，2～3周后逐步负重5～8 kg。6～8周后根据骨折愈合情况扶拐适度负重，3～6个月后见骨痂逐渐形成，骨折线消失后弃拐完全负重，不负重期间注意加强肌肉及膝踝关节功能锻炼。如随诊摄片未见明显骨折愈合征象，严禁患肢负重。术后3～6个月骨痂生长缓慢，可考虑去除远端锁钉动力化固定。

 

　　胫骨由于局部皮肤较薄，骨折血运较差，近年来对骨折治疗的认识已从坚强髓内固定、绝对稳定和解剖复位的力学机制发展为强调保留局部血运、解剖排序和相对稳定的生物力学内固定。本组采用闭合手法复位穿入髓内钉方法可避免骨折切开，骨折固定稳定可靠，损伤小，血运破坏少，减少感染概率及骨膜损伤，有利于骨折愈合的过程，为骨折正常愈合创造良好的生物学环境，体现骨科生物内固定理念；经过随访，本组患者骨折愈合优良率达97．2％ ，因此，我们认为只要手术适应证选择得当，此方法是治疗胫骨骨折微创固定的一个较好途径。

 

　　本文是由整理发布的医学论文，感谢你的阅读！