精索静脉曲张(VC)是引起男性不育的常见原因之一，多见于青壮年，其中约21％ 一41％系因不育而就诊。亚临床型精索静脉曲张(SVC)是指经B超、彩色多普勒、核素扫描发现的轻微VC。这类患者经体检和Valsalva试验未能发现VC。SVC作为男性不育症的重要原因之一，在临床已受到广泛关注，检出率由12％上升至80％。随着彩色多普勒血流显像(CDFI)技术的应用，许多无临床症状和体检阴性的SVC得到诊断。本文选取2009～2011年在我科行精索静脉高位结扎的SVC患者22例，探讨SVC对精液质量的影响。现作报道。
1 资料与方法
1．1 一般资料本组22例均为我科行精索静脉高位结扎术男性不育症患者，年龄22—36岁。均符合WHO对男性不育的定义，即经过12个月以上未采取避孕措施的进行性生活而没有使配偶受孕(排除女方因素)者；既往无腮腺炎、睾丸炎及附睾炎等病史；体格检查男性性征发育正常，睾丸、附睾未发现异常；性激素(睾酮、促黄体生成素、卵泡刺激素)无明显异常；检查未发现精索静脉迂曲增粗；Valsalva试验阴性，经CDFI检查发现存在不同程度精索内静脉血液反流和精索内静脉直径增粗。单纯左侧l8例，单纯右侧1例，双侧3例。
1．2 精液采集及检查采用中科恒业精液自动检测分析系5．0。术前精液标本为禁欲7d后手淫取得。待精液液化后检测精液量、精子密度、活动率、快速直线前向运动精子数等指标。按同样方法连查3次取得平均值；术后l2周以上述同样方法取得精液标本再测，并且仍以连查3次取得平均值为准。
1．3 手术治疗 均在连续硬膜外麻醉下行精索静脉高位结扎术，取腹膜后入路于腹股沟内环口上方高位结扎迂曲增粗的所有精索静脉，该部位多为1—2支增粗的精索静脉，术中注意保护睾丸动脉，避免损伤后影响睾丸血供。术后l2周门诊随访复查精液分析指标。
1．4 统计学方法采用配对t检验。
2 结果22例术后5—7 d出院，无一例出现切口感染、复发、睾丸萎缩等并发症。门诊22例均获得随访，随访6—24个月。术后12周复诊，体检患者在Valsalva试验时超声检查：精索内静脉直径未见增加，未发现精索静脉血液反流。术后12周复查精液见液化时间、精子密度、精子活动率及精子活力百分比较术前均有显著改善(P<0．05～P<0．01)，精液量手术前后比较差异无统计学意义(P>0．05)。
3 讨论在既往的临床工作中，我们往往只重视了VC，对于SVC型却未给予重视。SVC指的是静息状态或Valsaval动作后没有触到或看到VC，而多普勒超声检测到精索静脉血反流。SVC早期可累及血管瓣膜，使静脉血液反流，而血管直径往往不增粗，临床检查时用手不能触及阴囊内曲张血管，但由于局部潜在血流滞留及反流的存在，同样可引起睾丸局部淤血，温度增高及睾丸局部内环境的改变而引起生育能力下降。SVC和VC一样，都对男性生殖功能有明显的影响，所以早期诊断和治疗SVC是非常必要的。近年来多普勒超声的应用使发现SVC的敏感性达到80％～95％。SVC患者没有临床症状，常规体检不能发现。
多数因不育在进行全面体检时发现，少数在体检时做彩色多普勒超声检查时发现。SVC常用的检查方法有以下几种：(1)精索静脉造影术。它是诊断SVC较可靠的检查方法。其方法是：局麻下经颈内或股静脉穿刺，将导管置于精索内静脉，在肾静脉或腔静脉入口处注入造影剂，做增加腹压动作，若造影剂反流则可诊断SVC。(2)CDFI。它是一种无创性检查，简单而准确，具有方便、重复性好、分辨率高以及诊断准确等优点，易被医患双方接受，已成为SVC的首选检查方法。(3)阴囊温度记录法。可采用阴囊温度记录仪或红外线测温仪进行测量，为无创性检查；阴囊局部温度的高低与静脉曲张程度成正比，但受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率高。
(4)同位素阴囊血池扫描。对双侧精索静脉曲张不明显的患者，容易出现假阴性，目前临床已较少应用同位素阴囊血池扫描。目前，对SVC的临床诊断已基本达成共识，主要是依靠CDFI技术检测。其特点是二维图像显示精索静脉(蔓状静脉丛)扩张、扭曲，静脉内径增宽。改为血流图检查时，患者作Valsalva动作，发现精索内静脉自内环到蔓状静脉丛出现反流者为阳性。关于亚临床精索静脉内径增宽的诊断标准，观点不一，多数观点为>2 ml2Cl且<5 mlTl时可以诊断。
SVC的治疗与VC基本相同。目前的常用方法有：经腹膜后精索静脉高位结扎术、经腹股沟精索静脉高位结扎术、精索内静脉栓塞硬化术和腹腔镜精索静脉结扎术等。对于引起不育症的SVC治疗，我们倾向于经腹膜后精索静脉高位结扎术。因该术式有以下优点：(1)切口小，暴露好，视野清晰，不易损伤或误扎睾丸动脉及漏扎静脉。(2)解剖结构明确，结扎位置高，不易损伤输精管。(3)不破坏腹股沟管正常生理结构。(4)创伤小，术后恢复快。
对临床体检未发现VC的男性不育症患者，精液分析出现异常时，应该常规行彩色多普勒超声检查有无SVC，早期治疗，及早改善患者的精液质量，提高配偶的受孕率，对男性不育症的治疗有积极意义。
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