医疗保险是社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会保险制度，其实质是社会共担医疗风险。医疗质量是医院发展的核心要素之一，是医院生存和发展的基础。近年来，国家医保制度的不断改革，给军队医院带来了前所未有的机遇和挑战。因此，作为我国卫生事业重要组成部分的军队医院，认清当前军队医保管理面临的形势、存在的问题与不足，寻求并采取有效的解决对策，对提高医疗质量，促进军队医院可持续发展具有十分重要的意义。
1 当前医院医保管理中存在的问题
1．1 医保医疗费用控制困难 目前，大部分地方医保实行“以收定支”的结算方式。这种政策和付费方式与定点医疗机构中较高医保费用存在矛盾，如果医疗费用高于最高支付限额，医院将面临很大的经济风险；如果医院中危重患者所占比例过高，医院将面临亏损，因此，在收治危重医保患者时存在为难情绪，不利于患者就诊治疗。还有部分医保患者，对“基本医疗”的理解有误，要求医务人员用最好的、最贵的药，不利于医院合理控制费用。
1．2 医保政策掌握不熟练 医保工作是一项政策性很强的工作，且涉及到医疗过程的多个方面。因此，要求每位医务人员都要熟练掌握和执行各项医保政策。但是我国现行的医保政策较为复杂，且军队医院与其它地方医院不同，医保定点机构地位的特殊性与军队医院保密的特殊要求，使得军队医院医保政策信息不能实现网络化直接普及，加上医务人员工作繁忙，没有时间学习相关政策，很多军队医院的医务人员对军队医疗的保障机制不了解。
1.3 医患之间矛盾加大现行的医保政策是在保证合理检查、合理用药的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重症患者，能够得到较高的医疗保障。近年来，医疗保险制度发生了改变，按个人按比例分担医疗费用替代了原有的公费医疗制度，使很多患者不愿接受，存在抵触隋绪 。此外，医保药品分类、诊疗分类繁多且支付方式不同，患者难以理解。部分患者在诊疗过程中将不满情绪发泄至医院医务人员身上，使原本紧张的医患关系雪上加霜。
2 加强医院医保管理，提高医疗质量医疗质量是医院生存和发展的基础，在国家医疗保险开始实施后，为了更好的加强医保管理，保障医保基金的运转以及就医人员的合法权益，医保管理部门制定了一系列相关的管理制度，如：核对好就医人员的身份，避免冒名就医的现象；把握好人院、出院指征，进行规范诊疗，杜绝小病大医、挂床住院等浪费医疗资源的现象的发生；合理利用医保资源、保证资金的正常运转。将医保管理制度贯穿在医疗活动中，从而提高患者满意度，提高医疗质量。
2．1 建立政策培训、目标考核等管理模式，提高医保工作质量医保办应结合国家医保政策适时调整医院实际情况，如定期召开医保工作会，医保管理人员要制定合理的的医保政策培训制度，通过培训，使医务人员熟练掌握医保政策的各项规定和要求，利用医保管理更好地提高医疗质量；要加大宣传力度，设立宣传专栏将医保政策及关于医疗费用报销的注意事项展示出来，为患者提供参考与指导，提高患者对医保工作的满意度。要建立考核机制，使医院与科室之间明确责任，签订医保管理责任书，对违规操作以及未按规定要求引发的医患纠纷均纳入考评范围；加强监督管理，对医保患者的检查及用药等费用要定期进行检查，及时消除出现的问题；医保小组成员要定期对医保工作进行检查，定期召开工作会议，交流与沟通。各部门相互协调，确保医保工作质量；分管院长在周会工作总结中，抓重点、分析工作难点，对全院的医保工作进行通报，对工作中存在的问题研究出解决方案，从而达到提高医保管理质量，促进医疗质量的目的。
2．2 建立健全的医保管理制度，规避医疗风险一是成立医院领导、医务部主任及医保办公室三级组织，明确各级责任，由医保办公室对医保具体工作的实施进行全程化管理，落实从患者的门诊挂号到出院的的全面掌控和管理；配备专职人员，制定专项制度，如医保质量监控制度、违规处罚制度、处方审核制度等；二是加强医保成本核算。医疗保险实行总费用控制、定额结算补偿及按项目支付费用后，由结合现有的成本核算制度，施行医院与科室共同合作管理，将科室的全部资产、设备及职工薪酬都纳入到成本体系中来。三是要提高医务人员的综合素质，加强医疗团队素质建设。定期对医务人员进行医保相关知识的业务培训，提高其对医保知识、医保政策以及医保相关药品的熟悉度，做到熟知熟用，增强规避风险的能力。
2．3 严格控制出、人院指征，加强住院患者管理，降低医疗成本患者在就医过程中，常因用药、费用、服务质量等因素引发医患纠纷。医保办应严格按照医保管理规定，审核是否存在多收、少收以及不合理收费隋况，并及时将情况告之相关科室进行纠正；定期和不定期检查各种特殊药品与特殊项目的使用是否符合规定，患者出院时所带药物是否过量或违反处方原则；正确把握患者入、出院指征，杜绝小病当成大病的现象，对符合出院条件的患者要及时安排出院，减少患者在院时间，同时对在院患者进行严格管理。杜绝挂床、压床住院现象的发生，增加床位周转率，避免医疗资源的浪费，降低诊疗费用从而降低医疗风险，并且能够避免一些医患纠纷的发生，避免医保资金的不合理增长，提高医疗质量，从而达到医保、医疗共赢的目的。
2．4 改善服务质量，提升医院服务管理 医保工作人员要充分发挥军队医院帮扶群众、优质服务的良好传统，改变一直以来患者就医难的现象，提高医疗服务质量。加强医德医风建设，以患者为中心，建立方便、高效的就医程序。强化信息管理，通过互通信息减少复杂的就医流程，将医保管理部门、医院信息中心、医生、护士、患者等相关信息进行互通；医生、护士可及时查阅药品及诊疗项目信息，医保管理部门能随时查阅患者的病历记录以及相关检查等，患者也可通过医院的各个治疗终端进行缴费，不仅优化了就诊流程，也减少了患者的就诊时间。医疗过程中，以患者评价好、医院创收为目标，杜绝过度医疗的行为，严格控制医疗费用、减少不必要的医疗纠纷。对乱开处方、随意治疗、不合理检查等增加医疗保险费用的现象进行严格控制与处罚；务必严格执行医疗收费标准，将检查、治疗以及药品等项目的收费标准公布出来；严格管理药品采购，在保证本院医保规定目录药品的供应的前提下，严格控制目录外药品的进药量；患者就医过程中，主动为他们介绍各项医疗备选方案的优缺点，让患者根据自身情况选择。降低患者住院费用，提升医院服务管理层次。
3 结论医疗质量是医院的生命线，加强医保管理是保障医疗质量这条生命线重要途径。因此，我们要将医保管理贯穿于医疗质量管理中，将医保管理目标与医疗质量管理目标进行有效地结合、统一管理，构建一个医、保、患三方和谐的医疗关系，从而达到降低医疗费用、提高医疗质量，是医院管理者需要思考的重要问题。军队医院是我国卫生事业的重要组成部分，因些，应尽快地适应当前的医药卫生改革体系，在搞好为兵服务的同时，做好医疗保险的管理。
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