剖宫产术后瘢痕部位妊娠(caesarean scar preg—nancy，CSP)是一种少见而危险的异位妊娠，如今随着剖宫产率的升高，CSP的发生率也有所增加。
CSP若处理不当，有发生大出血，失血性休克的可能，甚至使年轻患者以切除子宫丧失生育能力为代价。目前，对该病的治疗方法尚缺乏统一认识，药物治疗、介入治疗、经腹或内镜病灶切除术等均可用于终止CSP，但各种治疗方法的疗效和风险不同。我院自2009年8月～2012年8月对21例CSP患者采取经阴道手术治疗，取得满意效果，现报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料本组2l例，平均年龄31(23—42)岁。平均孕次3(2～6)次。均有1次以上剖宫产史，其中6例有2次剖宫产史，距前次剖宫产时间平均6年(8个月～10年)。21例均有停经史，平均停经时间53(40—78)d。临床表现主要为不规则阴道流血，下腹有或无轻微不适。妇科检查子宫明显大于正常15例，子宫增大不明显6例。血绒毛膜促性腺激素(B-human chorionic gonadotrophin，B．HCG)水平平均3 826(628～96 132)IU／L。B超：
17例患者可见包块，平均直径3．9(2．8～5．8)cm，4例未见明显包块。3例因停经后不规则阴道流血考虑难免流产在外院行清宫术，术后阴道持续流血而入我院。其余均为停经后在我院孕检经彩色超声发现。
CSP诊断标准：①有剖宫产手术史；②有停经或阴道流血史；③尿HCG阳性，血13-HCG升高；④ 彩超检查，按Godin等 提出的诊断标准：a．官腔内无妊娠囊；b．宫颈管内无妊娠囊；C．妊娠囊生长于子宫峡部前壁；d．膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。病理诊断：将切除的病灶送病理检查，子宫瘢痕处肌层内见到新鲜或陈旧绒毛组织即确诊为CSP。本组21例CSP均符合诊断标准。
1．2 手术方法均行经阴道手术治疗，采用腰硬联合麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道。于宫颈阴道部与阴道前壁交界处，横向切开阴道前壁，剥离并上推膀胱腹膜反折约2～3 cm，暴露子宫前壁下段，见病灶后(如腹膜反折下未见病灶可打开腹膜反折寻找病灶)于病灶周围注射稀释的垂体后叶素6U，根据病灶大小，酌情切开子宫前壁下段，吸出病灶，经宫颈口吸净宫内蜕膜，修剪切口边缘，用可吸收线连续或间断分两层缝合切口。
2 结 果21例CSP患者经阴道手术均获成功。其中2例因病灶较大，出血较多，手术操作较困难，为了在短时间内找到病灶，快速止血，予以纵向切开宫颈前壁和子宫前壁下段，在直视下清除病灶并行子宫修补术。手术时间平均42(20～70)min；术中平均出血量80(30—250)ml；住院时间平均4(3—5)d；B．HCG在3周内均降至正常范围；无一例发生膀胱、直肠等周围脏器的副损伤。术后2个月随访，21例均恢复月经。
3 讨 论剖宫产切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为正常的子宫峡部。CSP即指在此处妊娠 ，是剖宫产远期并发症之一。随着剖宫产率的增加，剖宫产瘢痕处妊娠发生率也有所增加，近年来越来越多地受到临床医师的重视。
CSP发生的原因目前尚不明确，有认为主要与手术引起的子宫内膜损伤、修复不全、血供减少、剖宫产切口愈合不良、内膜肌层缺损有关；亦可能与孕卵运行过快或发育迟缓有关 。其危险因素为：有病理胎盘史、宫外孕史、多次剖宫产史及剖宫产臀位分娩的妇女。在治疗上，手段很多，但都有其局限性和难以克服的缺点，目前，尚无一种理想的、可被普遍接受且可靠的治疗方法，尤其是经阴道手术治疗CSP的临床报导很少，本研究探讨了经阴道手术治疗CSP，效果确切，值得临床推广应用。
3．1 以往CSP的治疗方法CSP的治疗方法很多，可谓是见仁见智。一般来讲，包括保守治疗和手术治疗。保守治疗包括全身、局部或二者联合注射氨甲喋呤(methotrexate，MTX)；子宫动脉栓塞术等。保守治疗应用MTX无手术创伤，治疗途径简单易行，但妊娠包块吸收缓慢，约有22％的病例失败，即使治疗有效，部分患者血B—HCG下降也较缓慢，甚至达4个月 ；且有的患者可出现不良反应，如胃肠道反应、脱发、口腔炎等。子宫动脉栓塞可直接阻断子宫血液循环，显著减少病灶血液供应，同时瘢痕病灶局部缺血缺氧可促进胚胎及滋养细胞坏死、萎缩，达到迅速止血，成功保留子宫，保留生育功能的目的；但在妊娠病灶较大的情况下，局部组织坏死吸收困难，残留的绒毛可继续生长而导致子宫动脉栓塞的失败。
手术治疗包括子宫切除、开腹或腹腔镜子宫瘢痕切除术、宫腔镜手术等。子宫切除术使患者丧失生育功能，并可能对患者的心理造成不利影响，因而不作为治疗CSP的首选。经宫腔镜剥离胎囊，然后电凝止血已有成功报导，但单纯宫腔镜治疗CSP也有其局限性，如不能同时行子宫修补术、可能导致子宫穿孔及腹腔出血等；当然，在腹腔镜监视下由有经验的医师进行手术可避免其发生。腹腔镜下切除瘢痕处妊娠组织及包块，可彻底清除妊娠组织，去除瘢痕部位的微小腔隙，同时可行子宫修补术，患者创伤小，恢复快；但如合并严重心肺血管疾患及失血性休克的患者，其属腹腔镜手术禁忌，对于病灶包块>4 cm或血流丰富者也不适宜选择腹腔镜，且费用较贵。开腹切除病灶干净彻底，血13．HCG下降快，同时行子宫修补术，可有效地避免CSP的再次发生，但创伤较大，术后恢复慢，住院时间长。
3．2 经阴道手术治疗CSP的优势及应用价值经阴道手术可利用妇女自身的天然穴道，具有无切口，对盆腹腔干扰及损伤小，恢复快，疼痛感轻和住院时间短等优点，近年来被认为是最微创最符合循证医学原则 的术式，且成本投入少，费用低。本组21例患者经阴道手术均获一次性成功，住院时间3～5d，血B．HCG恢复正常时间为3周以内。同时行修补术，在清除病灶的同时将原瘢痕切除，减少了再次发生CSP的风险；手术中因采取经宫颈阴道部与阴道前壁交界处切口，此处进入子宫峡部的距离最近，可以在最短的时间内找到病灶，尤其是对出血较多，病情较急的患者又没有条件做介入的情况下可以达到快速止血的目的。国内陈亚琼在总结经阴道子宫手术的现状及前景时指出，决定良性子宫病变手术途径的基本原则是：在有条件无禁忌症的情况下，应首选经阴道手术，次选经腹腔镜手术，最后选择经腹手术。因而经阴道手术治疗子宫瘢痕部位妊娠不失为一种很好的选择，为临床医师治疗CSP拓宽了路径。但对于阴道狭窄、宫颈暴露困难的病例，最好是结合阴道超声所测量的宫颈外口与病灶下极的距离及术者的阴式手术经验，作出合理选择。
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