急性无结石性胆囊炎(acute acalculouscholeeysti—tis，AAC)不同于结石性胆囊炎，是独立的临床病症?。AAC病因复杂、发病急骤、变化快、病情重、病死率高，AAC常好发于伴有多种严重合并症的老年人。由于发病骤急，进展迅速，加上老年人反应迟钝，症状不典型，常导致延误诊断，是病死率上升的重要原因。我院2005年12月至2012年6月共收治19例高龄老年AAC患者，现就其临床诊治报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料本组高龄老年AAC患者共l9例，男性11例，女性8例；年龄72～88岁，平均77．2岁。所有患者均有右上腹胀痛和畏寒发热(100．00％)；右上腹局限性腹膜炎13例(68．42％)，5例术前可触及肿大的胆囊或胆囊部位的炎性包块(26．31％)，合并休克1例(5．26％)。实验室检查：白细胞计数(9．5—25．2)X 10 ／L，平均值为14．6×10 ／L，中性粒细胞占79．00％ 一91．00％。全组均于发病后5—72 h住院治疗，平均发病时间36 h。B超检查为胆囊肿大，横径>4 mm；胆囊壁增厚毛糙，厚度>4 mm 共有16例(84．21％)，3例胆囊周围有积液。
1．2 患者合并疾病本组患者均为高龄老年人，并存不同程度的系统性疾病(100．00％)。13例合并心血管系统疾病(68．42％)：高血压、冠心病、心律失常；9例合并呼吸系统疾病(47．36％)，主要为老慢支、肺气肿；6例合并糖尿病(31．57％)；3例脑血管意外后遗症(15．78％)。同时合并2种及2种以上疾病患者有8例(42．10％)。
2 结果本文l9例患者经积极术前准备后，均采用手术治疗，手术切口选择右上腹经腹直肌切口或右肋弓下切口。术中发现所有病例均有胆囊黏膜或胆囊壁不同程度的部分或全部坏死，3例胆囊穿孔，15例行胆囊切除术，3例因炎性粘连水肿造成胆囊三角解剖不清行胆囊大部分切除，1例因胆囊与周围组织粘连致密，形成硬化Calot三角而无法解剖，为避免副损伤，故行胆囊造瘘术。19例经手术治疗后，经密切随访均无胆道系统及其他手术相关并发症发生，无一例患者死亡。
3 讨论AAC常发生于创伤、大手术、休克、严重感染及多次输血等应激状态下，在无上述急重症的老年患者中也常发生AAC，尤在原有动脉粥样硬化等心血管疾病的老年人更易发生，且有逐渐增多趋势。本组结果也证实了这一现象，在19例高龄老年AAC患者中，所有患者都有并存病，其中以高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、脑血管占绝大多数，尤其是患有高血压与冠心病的AAC患者较多。胆囊缺血是AAC发病机制中的主要因素，Warren 曾对新鲜胆囊标本进行血管造影，其中l0例急性结石性胆囊炎的胆囊动脉全部显影，7例AAC全部因动脉闭塞不显影。造影结果还显示大量血管结构有急性炎症反应，对比之下，AAC的胆囊血流灌注不足，提示在低灌注或凝血加剧的基础上发生小血管梗阻，可能是AAC的诱因。Ben—net等 通过对AAC患者胆囊动脉造影发现，胆囊小血管的阻塞是造成胆囊缺血的重要原因，加之胆囊动脉为终末血管，一旦阻塞将致胆囊血运障碍，胆囊缺血可因程度不同造成胆囊功能失常、胆囊壁水肿增厚、黏膜坏死，乃至胆囊梗死。引起胆囊小血管阻塞的原因除休克、严重创伤与感染、多次输血外，动脉粥样硬化、糖尿病等基础血管病亦是造成胆囊小血管阻塞的重要原因之一。
AAC是危重疾病的标记，对危重患者诊断十分困难。正确诊断来自临床医师对本病的认识和警惕、细致的观察以及相应的影像学检查。AAC的临床表现大多与结石性胆囊炎相似，但由于没有结石故很少引起胆绞痛。AAC表现易被腹部手术后疼痛、胃肠功能未恢复和并发症等掩盖，尤其是老年患者反应迟钝，更易被误诊。一般患者表现为右上腹痛，有时自开始便有寒战、高热、菌血症，有的患者可能只表现为不明原因的发热。若出现化脓、坏疽穿孔，可有脉搏增快、白细胞计数与中性分类升高、腹肌紧张、反跳痛等表现。
AAC的发展迅猛，短期内即可造成整个胆囊坏死，并可穿孔导致腹膜炎，极易造成误诊与延误治疗。
腹部B超是AAC诊断首选的方法，诊断标准为：胆囊内无结石；胆囊膨胀；胆囊壁增厚，大于3．5mm；胆囊周围液体存积。Imamoglu等 认为AAC患者腹部B超可发现5种征象，即胆囊肿大、胆囊壁增厚(>3．5 mm)、不成影回声物质、胆汁淤积和胆囊周围液体积聚，每个患者在首次B超时至少有2种征象，对诊断颇有帮助。持续进行B超跟踪复查，一般多能明确诊断，B超检查方便易行，诊断率、特异性高，价格低廉，目前仍为AAC诊断的首选方法。
鉴于高龄老年AAC患者的临床和病因、病理学特点，手术治疗是唯一能控制病情发展的措施，但手术时机的选择十分重要。病程超过48 h以上手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率明显增加，术后并发症与死亡病例亦明显增多。对于出现坏疽性胆囊炎，术后常规放置乳胶引流管，是预防胆漏的有效措施。本组只有3例患者病程均大于48 h，因此早期行胆囊切除术是防止胆囊坏死、穿孔，减少并发症和病死率的有效方法。但由于AAC患者，几乎均伴有程度不等的多器官严重基础疾病，很多患者的全身情况不允许作胆囊切除术，胆囊造瘘术仍是目前解决问题的最好选择，不仅可以挽救者生命，而且可以避免强行胆囊切除造成的胆道损伤等并发症。
高龄老年AAC起病急、发展迅速，并发症发生率和病死率高，应持积极的治疗。对全身症状较轻，无腹膜炎表现，胆囊无肿大，胆囊周围无积液者可试行非手术治疗，动态观察病程变化。当患者腹痛加剧、体温上升、胆囊肿大等病情加重，保守治疗无效时，应及时手术。随着腹腔镜技术的发展及普及，选择合适病例用腹腔镜做此类手术，更安全、时间更短、创伤更小。
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