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       1  临床资料
        1.1 一般资料  单纯跨阶段椎弓根螺钉固定组（A组）30例，男18例，女12例；年龄22～55岁，平均37.4岁。致伤原因：交通事故伤13例，高处坠落伤11例，重物轧压伤6例。其中3例合并肋骨骨折，2例合并骨盆骨折，1例合并胫骨骨折。术前神经损伤按Frankel分级：A级3例，B级9例，C级12例，D级4例，E级2例。受伤至手术时间为8～72h，平均23.6h。骨折累及阶段：T114例，T129例，L111例，L26例。跨阶段椎弓根螺钉固定加伤椎椎体内植骨组（B组）34例，男20例，女14例；年龄20～53岁，平均35.2岁。致伤原因：交通事故伤17例，高处坠落伤12例，重物轧压伤5例。其中4例合并肋骨骨折，2例合并骨盆骨折，2例合并锁骨骨折。术前神经损伤按Frankel分级：A级2例，B级11例，C级15例，D级4例，E级2例。受伤至手术时间为6～72h，平均21.2h。骨折累及阶段：T115例，T1212例，L112例，L25例。
        1.2 影像学表现  本组病例按照Denis分型确定为爆裂性骨折，其中A组：A型3例，B型16例，C型5例，D型4例，E型2例。B组：A型4例，B型18例，C型7例，D型3例，E型2例。纳入本组病例均按载荷分享评分3～6分，平均5.3分。
        1.3 治疗方法
        1.3.1 术前处理  ①完善检查，以明确诊断，并积极治疗合并伤。②保护脊髓和马尾神经，避免继发性损伤，轴位翻身。急性损伤者，尤其8h以内者，使用大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，同时采用胃粘膜保护剂及抑酸剂预防消化道溃疡。③有神经损伤症状患者使用甲钴胺和单唾液酸四己糖神经节苷脂促进神经恢复。
        1.3.2 手术方法  患者俯卧位，胸腰段稍后伸，腹部悬空。以伤椎为中心，逐层切开。在伤椎上下椎体各置入2枚椎弓根螺钉，有脱位者进行复位。安装纵向连接杆并撑开，以恢复伤椎高度矫正后凸畸形。有神经症状者选择脊髓压迫严重或者椎板关节突损伤严重的一侧作为减压侧，切除减压侧椎板、黄韧带，小心牵开神经根以及硬膜囊，用脊柱花刀将硬膜前方的骨块推向前方椎体内。A组神经减压充分后安装纵向连接杆以及横连，留置引流管1根，逐层关闭创口。B组去除一侧连接纵杆，自伤椎椎弓根向伤椎内置入同侧自体髂骨或人工同种异体骨，直至感觉骨质夯实为止。检查硬膜囊以及神经根，确认椎管内廓清晰，神经减压充分后在伤椎双侧椎弓根置入较短的椎弓根螺钉，安装纵向连接杆以及横连，留置引流管1根，逐层关闭创口。
        1.3.3 术后处理及随访  术后常规应用抗生素3d。24～48h拔除引流管。第1天进行下肢功能锻炼，功能恢复良好者术后1个月在支具保护下下地行走。采用Frankel分级评定术后神经功能恢复情况。随访比较后凸比率、Cobb角的矫正和丢失情况。
        1.4 统计学方法  采用SPSS12.0统计软件进行数据分析，计量资料的数据以均数±标准差形式表示，两样本均数比较采用成组t检验，α=0.05。
        2  结果
        A组手术切口长度6.0～10.0cm，平均7.5cm；手术时间1.0～2.0h，平均1.5h；术中出血量450～800ml，平均600ml。B组手术切口长度5.5～9.5cm，平均7.0cm；手术时间1.5～2.5h，平均2.0h；术中出血量700～1200ml，平均850ml。所有切口一期愈合；末次随访时B组未出现神经症状加重或出现新的神经症状。术后X线检查显示脊柱序列和生理曲度基本恢复（图1）。A组术后出现内固定断裂2例，后凸角增大大于10°者7例，其中2例神经症状加重或出现新的神经症状。术后X线检查显示脊柱序列和生理曲度消失。术前、术后2周两组之间的Cobb角、后凸比率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术后6周、12周、15周两组之间差异有统计学意义（P<0.05）。
        3  讨论
        在Denis等报道对胸腰段爆裂骨折采用非手术治疗可以引起的约17%的迟发性神经损害后，手术成为胸腰段爆裂骨折的主要治疗方式。手术治疗胸腰椎爆裂骨折可以重建脊柱稳定性，避免迟发性神经损害，矫正脊柱后凸，并且可使患者尽早下地活动。Camille等首先使用后路短阶段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段脊柱骨折，因其技术特点是将螺钉拧入与骨折椎上下相邻的椎弓根以及椎体内，故又称为跨阶段椎弓根内固定术，取得优良疗效。后路短阶段内固定有点明确，与前路相比，具有操作易掌握、不需打开骨折部、出血少、合并呼吸系统并发症少等优势。其复位原理是术中通过纵向加压，紧张前、后纵韧带，使椎管前方的碎骨片、突入的椎间盘等不同程度的复位，同时也可借助器械进行术中复位。
        单纯跨阶段椎弓根螺钉固定存在着诸多的不足之处，A组术后出现内固定断裂2例，后凸角增大大于10°者7例，按照后凸畸形增加10°、内固定断裂或松动、复位丢失达10°定义为经后路椎弓根短阶段内固定失败的话，A组内固定失败率达到30%。分析其原因有以下几点：①后路椎弓根钉系统复位内固定术后虽然在影像学上恢复了伤椎的高度，但是并不能将已破坏的骨小梁系统恢复成原有的“均匀”状态，而是形成一些椎体内的空隙，出现“蛋壳样”椎体。脊柱长期的稳定性有赖于自身的生物力学稳定的建立，填充椎体前缘、前柱高度恢复后出现的骨缺损尤为重要，仅仅进行复位而未进行椎体内植骨易导致内固定失败。②胸腰段是活动的腰椎和固定的胸椎之间的转换点，躯干活动的应力容易集中在此区域，胸椎生理性后凸和腰椎生理性前凸使负重应力集中于此，内固定承受应力较大，容易发生内固定失败。③跨阶段固定的应力集中在上下椎弓根之间，负荷大部分通过椎弓根和钉骨界面，容易出现应力疲劳，进而导致内固定失败。④胸腰段骨折患者椎间盘并未破坏，后凸畸形是由于终板骨折使椎间盘塌陷入椎体所致。椎弓根钉复位时椎体周围的终板可以通过强大的纤维环牵拉复位，但是中间的终板并未复位，椎间盘可以再次陷入椎体，使椎间隙狭窄，进一步导致复位丢失和后凸畸形。
        B组断钉0例，后凸畸形增加10°以上者1例，内固定失败率不足3%。因为内固定完整性良好，脊柱生理序列存在，未出现后凸畸形。分析其原因有以下几点：①采用自体髂骨或人工同种异体骨经椎弓根植入椎体，可以复位塌陷的终板，填充复位后的骨缺损，防止椎间盘髓核组织再次陷入椎体内。② 重建脊柱前中柱结构，恢复前中柱结构的稳定性，显著降低内固定失败率，并且经椎弓根植骨未破坏椎间盘和椎间小关节的功能，可保留脊柱后柱结构的完整，有利于椎体的长期稳定，能有效增加椎体内骨容量，有利于维持前柱的抗压稳定性。由于术中行植骨后再将椎弓根钉置入，一方面可以将所植入骨块与伤椎结合更加紧密，植骨更易融合；另一方面，可以改善应力集中，避免内固定松动、断裂等并发症。