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       急性肠系膜缺血性疾病 (acute mesenteric ischemi，AMI)是一种发病原因不明、病死率较高的血管外科急症。发病时症状不典型，早期缺乏特征性的临床表现和体征，诊断困难，误诊率高达90％以上，若治疗不及时可发生大范围肠管坏死导致弥漫性腹膜炎、休克，甚至死亡，病死率为15％～50％。现总结我院2003—2008年共收治的26例AMI病人资料，探讨诊断治疗方法，分析报告如下。
        1 临床资料
        1.1 一般资料
        我院2003—2008年共收治的26例。男17例，女9例；年龄33～71(平均59.7)岁。病程4～17d，平均9.6d。均有不同程度的中上腹或脐周的腹胀和隐痛不适，疼痛为持续性呈阵发性加剧，发病早期均有主诉症状与腹部体征不符的特点。其中急性肠系膜上动脉栓塞3例，急性肠系膜上动脉血栓形成9例，肠系膜上静脉血栓形成14例。合并心房纤颤4例，动脉粥样硬化5例，高血压7例。
        1.2 辅助检查及诊断
        术前诊断获得正确诊断的仅6例，确诊率为23.1％。22例行手术治疗，2次手术4例。治愈19例，死亡7例。随访0.5～5年，3例失访，3例患者于随访期间死亡。白细胞升高23例。20例立位腹部平片检查提示不同程度的肠管积气、气液平。彩色多普勒超声检查6例，获确诊2例；行螺旋CT检查10例，确诊5例；行血管造影1例均确诊。所有患者均有不同程度的腹痛，出现腹胀、恶心呕吐等肠梗阻表现8例，黑便或血便5例，腹泻8例，腹水5例，出现腹膜炎体征3例，多器官功能衰竭3例，其中2例并发门静脉血栓，伴有黄疸及肝功能损伤。多数患者症状较重，体征较轻。
        2 治疗方法
        术前诊断获得正确诊断的6例患者中一人经溶栓、抗凝保守治疗痊愈出院。本组22例均在全麻下行急诊剖腹探查术，术后均给予抗凝治疗。21例术中发现小肠坏死，坏死肠管长20～250cm，平均187cm，病变肠段呈深紫红色，肠壁肥厚、水肿、淤血、坏死及血性渗出，切开相应系膜静脉可见血栓， 腹腔有300～700mL不等的血性渗液。4例患者在术后4～6d出现腹痛加剧，腹腔引流出淡血性液体，且引流量明显增加，其中1例出现大量暗红色血便。4例均再次手术探查，发现大范围小肠坏死。2例行小肠次全切术，1例行小肠大部切除术+升肠切除术，剩余小肠长度为60～80cm。
        3 结果
        19例患者治愈出院，7例患者术后因中毒性休克和多器官功能衰竭死亡，3例患者术后出现短肠综合症。经肠外营养支持治疗后逐渐过渡到口服饮食，随访至今无复发。随访19例患者中随访时问最短6个月，最长5年。3例患者于随访期间因其他情况死亡。无特殊并发症，继续随访接触中。
        4 讨论
        AMI属绞窄性肠梗阻，临床上以肠系膜上动脉栓塞最为常见。Ottinger依病因将其分为：(1)急性肠系膜上动脉血栓栓塞(SMAE)，约占50％ ；(2)急性肠系膜上动脉血栓形成(SMAT)，约占25％ ；(3)急性肠系膜上静脉血栓形成(SMVT)，约占5％ ；(4)非阻塞性肠系膜缺血(NOMI)，约占20％[1]。虽然AMI患者仅占所有外科急诊患者的1％～2％ 。但随着人口老龄化进程的加剧，其发病率呈增高趋势。Park[2] 等总结近30年文献1234例，AMI的平均病死率高达69％。
根据临床病例分析，发生AMI的常见发病原因有先天性和获得性凝血功能障碍、心房纤颤、动脉粥样硬化、门静脉高压症、脾切除、腹部肿瘤、腹部感染及手术史、口服避孕药物等。AMI的临床表现并无特异性，腹痛为最常见的症状，约占95％，其次是恶心占44％，呕吐、腹泻各占35％。Bergan三联征仍然是临床早期诊断的重要依据，即腹痛剧烈而体征轻、胃肠道排空表现、器质性或并发房颤的心脏病。本组出现此典型表现的仅有7例。此外还可伴有腹胀，低血压、发热，厌食，黑便或便血等症状，部分患者仅表现便潜血阳性。因为上述表现为相对非特异性，所以对AMI早期诊断需要提高警惕性，应特别注意对既往病史的询问。根据笔者体会，对有心房纤颤、冠心病、肝硬化、恶性肿瘤及服用避孕药物等潜在发病因素的患者，当出现持续剧烈腹痛而与体征不符或出现不能解释原因的腹胀时应想到本病的可能。由于本病早期临床表现缺乏特异性，影像学诊断就更显重要。近年来，随着CT和MRI技术的发展，已经可以准确发现肠系膜血管闭塞的具体部位及范围，准确度及敏感度可达90％ 以上[3]。本组有10例行螺旋CT检查，确诊5例，确诊率为50％ 血管造影曾被称为诊断血管病变的“金标准”[4]，但实际操作实现较为困难。局限性或弥漫性腹膜炎一般被认为是实行迅速手术探查的指征[5] 。但在本组，术前已出现腹膜炎体征者20例，手术探查时发现15例已经发生大面积肠管的不可逆性坏死。因此我们认为一旦出现以下情况时就应尽早手术：(1)剧烈腹痛；(2)出现黑便或血便；(3)发现腹水特别是血性腹水；(4)休克倾向。术后应严密监测生命体征的变化，维持水电解质平衡，纠正酸中毒，应用广谱抗生素控制感染。术后积极治疗基础疾病，改善微循环状态，规范使用抗凝活血药物也是预防AMI再发的关键。