腰椎间盘突出症是常见病，多发病，但中央型腰椎间盘突出症伴动脉硬化闭塞症的极少见。2008—2011年我科收治4例进行总结分析。
1 临床资料
1．1 病例报告4例中，男3例，女1例。年龄分别为56、58、62、59岁。其中1例因腰痛伴双下肢麻痛5个月，加重15 d入院，时感右下肢发凉，左、右膝腱、跟腱反射正常，左足背伸肌力V级，左拇趾背伸肌力V级，右足背伸肌力Ⅳ级，右拇趾背伸肌力Ⅳ级，左小腿前外侧至足背皮肤痛觉正常，右小腿前外侧至足背皮肤痛觉减弱，左小腿无明显肌萎缩，右小腿有肌萎缩，肌张力降低。直腿抬高试验左50°、右40°，加强试验(+)。1例因腰痛伴双下肢麻痛7个月，加重2个月入院，自感左下肢麻痛发凉加重，尤其行走时更为显着，夜间偶发小腿的肌肉痉挛。左、右膝腱、跟腱反射正常，左足及左拇指背伸肌力V级，右足及右拇指背伸肌力V级，左小腿前外侧至足背皮肤痛觉减弱，以足背更为明显，右小腿前外侧至足背皮肤痛觉减弱，但较左小腿为轻，两小腿无明显肌萎缩，左踝部较右踝部略肿胀，皮温略低。直腿抬高试验左60°、右70°，加强试验(+)。1例因双臀部、双下肢麻痛4个月入院，自感双下肢发凉、夜间麻痛加重，行走时出现间歇性跛行。双下肢跟腱反射减弱，双足及足趾的跖屈力Ⅳ级，双小腿后外侧至足底外侧皮肤痛觉减弱，双小腿后侧肌张力降低，有肌萎缩，皮温略低，皮色正常，双足背动脉搏动略减弱。直腿抬高试验左60°、右60°，加强试验(+)。1例因双下肢疼痛3个月，加重10 d入院，自感行走时左下肢疼痛较右下肢严重，且左小腿的肌肉易抽筋，疲乏无力。近10 d间歇性跛行加重且左小腿出现静息痛也较右小腿为重。双下肢跟腱反射略减弱，双足及足趾跖屈力正常，双小腿后外侧至足底皮肤痛觉减弱，左小腿后侧轻度肌萎缩，肌张力降低，皮温略低，皮色正常。
右小腿正常。左足背动脉搏动减弱，右足背动脉搏动正常。直腿抬高试验左45。、右50。，加强试验(+)。
1．2 辅助检查4例均做了腰椎间盘CT及腰椎MRI检查，按照上述排序，1例为L 椎间盘中央型突出伴小关节增生，1例为L4 椎间盘中央型突出伴黄韧带肥厚，1例为 —S 椎间盘中央型突出伴椎管狭窄，1例为L5一s 椎间盘中央型突出。治疗中4例又均做了下肢彩色多普勒超声显像(CDFI)的检查，前3例股一胭动脉硬化，不规则狭窄，1例胫一腓动脉硬化，不规则狭窄。
1．3 治疗方法4例均行保守及介入方法治疗，1例治疗后腰痛及左下肢症状、体征均明显改善，但右下肢症状无明显改善且麻木及发凉感加重。1例治疗后腰痛及右下肢症状、体征均改善明显，左下肢症状改善不显且左小腿夜间痉挛疼痛频率增加。1例治疗后双臀部麻痛明显改善，双下肢症状、体征均有改善，但发凉感、静息痛及间歇性跛行加重，尤其上楼梯时疼痛严重。1例治疗后双下肢症状、体征均有改善，但左小腿痉挛疼痛无改善且静息痛加重。4例均请血管科会诊，最后明确诊断为中央型腰椎问盘突出症伴动脉硬化闭塞症。经过血管科的对症治疗，最终获得了满意的疗效。
2 讨论腰椎间盘突出症多见，但是中央型腰椎间盘突出症伴动脉硬化闭塞症却极少见。Depalma及Rothman根据突出部位将腰椎间盘突出症分为三型，即后外侧方突出、神经孔内突出及中央型突出。中央型腰椎间盘突出症的临床表现为髓核向正后方突出，根据突出范围大小及进入椎管挤压硬膜囊的程度，压迫腰骶神经根是单侧或是双侧，以及马尾神经受压程度，患者可能有不同范围的瘫痪及大小便功能障碍目。双下肢同时出现症状，严重度可两侧一样，但多为一侧重，一侧轻。此为同节段中央型椎间盘较大突出。有时因巨大突出压迫马尾神经，出现了马尾综合征。很显然我们治疗的4例患者均出现了双下肢症状，但都不是巨大突出，也未出现马尾综合征。腰椎问盘突出症的症状主要表现为①腰背痛；②坐骨神经痛；③间歇性跛行；④肌肉痉挛；⑤肌肉瘫痪；⑥麻木；⑦患肢发凉；⑧ 小腿水肿；⑨ 马尾综合征；⑩ 症状与神经损伤严重程度的分级。我们治疗的4例均出现了上述大部分症状。下肢动脉硬化闭塞症的主要临床表现为 ：① 皮温降低，皮色苍白，脉搏细弱或无；② 间歇性跛行；③静息痛；④坏疽和溃疡。临床分期为：
第1期(轻微主诉期)；第2期(间歇性跛行期)；第3期(静息痛期)；第4期(组织坏死期)。以上看出腰椎间盘突出与下肢动脉硬化闭塞症有“交叉”的“相似”的临床表现。
中央型腰椎间盘突出症伴动脉硬化闭塞症固然少见，但是临床除外腰椎间盘突出症、股外侧皮神经卡压综合征、下肢骨关节病变、风湿免疫性疾病、痛风等是临床常见的造成老年人下肢疼痛疾病之外，周围血管缺血病变、糖尿病性周围神经病变等造成的慢性、渐进性下肢疼痛，也是经常困扰老年人并使其生活质量严重下降甚至丧失肢体的重要原因 。所以做出正确的诊断和鉴别诊断是临床工作中重中之重，尤其老年人患有双下肢症状更要慎重对待。
4例患者均有长期吸烟史，3例患有高血压病史，1例患有高脂血症病史，均无糖尿病史。体重均不超标且不肥胖。
吸烟增加动脉发生粥样硬化的风险是众所周知的。高血压也是动脉硬化闭塞症的独立危险因素之一。高脂血症也是动脉硬化闭塞症的独立危险因素之一。
糖尿病患者动脉粥样硬化发病率非常高，而且病变血管的部位有所不同，下肢血管病变在糖尿病的早期就已经出现，主要累及下肢远端动脉。早期感到下肢无力、麻木、感觉异常、小腿发凉。
继而出现间歇性跛行、静息痛。肥胖也是诱发动脉硬化闭塞症的因素之一。有报道腓肠肌一旦减弱，受损肢体末端的静脉泵永不再工作，这些患者本质上表现了踝关节水肿。s 神经根刺激引起的小腿敏感综合征和踝关节肿胀可误诊为血栓性静脉炎。我们遇1例也出现了踝关节肿胀，应引起高度重视。对于动脉硬化闭塞症主要依靠肢体的脉搏触诊及腹部和股一胭动脉的听诊，再结合临床表现可做出初步诊断，更重要的是彩色多普勒超声显像(CDFI)的诊断。作为一种先进非侵入性检查技术，能清晰显示无症状性动脉粥样硬化的各类病变，为临床提供早期的诊断依据，可作为临床首选的检测方法。我们体会，对于中央型腰椎间盘突出症伴动脉硬化闭塞症的诊断需做到以下几点：
①详细的询问病史，尤其是患者表达不清或不善于表达时，应该继续耐心、全面、细致的询问病史，记录清楚，为后面的工作做好铺垫。对于主诉应具体分析、仔细判断，不要为其诱导，忽视了其他因素。②在诊断前如存在多源性疾病，一定全面分析，尤其是中央型腰椎间盘突出症与动脉硬化闭塞症的“交叉”的“相似”的临床表现，更应全方位的做好鉴别诊断。不能凭经验单独思维，否则易漏诊、误诊。③一定要全面细致的查体，注意典型的症状和体征易掩盖不明显的因素。④不要被专科的相关疾病所束缚，形成惯性思维，想当然诊断疾病。要拓宽思路，及时与相关科室沟通、会诊，做出全面的诊断。同时要多掌握除本专业以外的相关学科的医学知识。⑤要充分注意患者的临床症状和体征的动态变化，及时做出准确地分析及相应的治疗方案。⑥不要过度依赖辅助检查，要将主诉、现病史、症状、体征、影像学检查等全方位结合、综合分析，最终吻合后得出全面准确的诊断。基于以上的分析，在今后的临床工作中要周到严密、把握整体观念，避免漏诊、误诊，才能取得更好的疗效。
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