卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulationsyndrome，OHSS)主要是指因超促排卵导致卵巢过度刺激而发生的严重医源性疾病。OHSS的临床特征是特发性卵巢囊性增大，毛细血管通透性增加、体液大量外渗导致胸水、腹水以及水、电解质与酸碱平衡失调，最终引起器官损害与衰竭，甚至死亡。此类患者在妊娠时，不仅症状会加重，也易发生流产。随着辅助生殖技术的广泛应用，OHSS发生率呈不断上升趋势，而临床治疗却颇为棘手。西药治疗效果往往欠理想，而中医中药不仅可以巩固疗效，并且可以缓解西医西药治疗带来的一些不良反应。笔者近年来应用五皮饮加减补肾健脾，利水安胎治疗轻中度OHSS3O例，临床效果颇佳，现报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料本次研究30例病例均为2011年6月至2013年6月在杭州市中医院就诊并确诊为促排卵后轻中度OHSS患者。其中原发不孕患者18例，继发不孕患者12例；不孕年限2～l2年，平均(4．21±2．33)年；年龄24～38岁，平均(28．67~3．56)岁。患者促排卵前体重47～56kg，平均(50．61±2．14)kg。病情程度：轻度l1例，中度19例。30例患者均为临床妊娠，其中双胎妊娠18例，单胎妊娠12例。
1．2 诊断标准诊断标准参照《中华妇产科学》。轻度：轻度腹水，卵巢直径小于5cm；中度：腹胀、尿少，中度腹水，伴或不伴有胸腔积液，轻度呼吸困难，卵巢直径大于5cm小于12cm；重度：下腹痛，腹胀，尿少，大量腹水，伴或不伴有胸腔积液，呼吸困难，卵巢直径大于12em，可有血液浓缩、高凝状态、电解质紊乱、肾功能衰竭等。
1．3 纳入标准根据以上诊断标准，轻、中度患者纳入本项目临床观察范畴。
1．4 观察指标治疗过程中每天观察胸闷、腹胀等症状发生情况；每天记录24h液体出入量、腹围、体量等；每3d测血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等；每3 7d B超检测卵巢大小、胸腔积液及腹水变化。
2 方法所有患者均应用五皮饮基础方加减治疗。五皮饮基础方：茯苓皮10g，陈皮6g，大腹皮10g，陈葫芦壳10g，桑白皮10g，生姜皮6g，桑寄生15g，菟丝子20g，阿胶珠lOg，党参15g，白术12g。加减：若过多超促排卵药物的使用使阳邪刺激，伤及肾阴，而致阴液耗损，虚火上炎，酌加生地、熟地、石斛、旱莲草、麦门冬、炒玉竹等清热滋补肾阴；若兼肝郁，肝气上逆犯胃，引起恶心呕吐，酌加苏叶、炒竹茹、八月札等疏肝理气、健脾和胃安胎；若兼有气虚，酌加党参、黄芪、白术等补气健脾；若兼有血虚，酌加熟地、当归身等养血柔血。
上药水煎，1剂／d，口服。7剂为1个疗程，连续服用2个疗程后统计结果并判断疗效。
3 结果
3．1 疗效判定判定标准参照刘风云等研究的内容：显效：恶心、腹胀、腹水、胸水等症状基本消失；腹围、体重逐渐恢复至超促排卵前水平，双侧卵巢直径<3cm；有效：恶心、腹胀、腹水、胸水等症状缓解；腹围缩小，体重减轻，但未恢复至超促排卵前水平，双侧卵巢未进一步增大；无效：治疗2个疗程后病情无减轻或症状继续加重者。
3．2 治疗结果经治疗2个疗程后，其中l例因腹水加重予腹腔穿刺抽吸腹水治愈，7例中度患者予白蛋白静滴扩容治疗，本组无终止妊娠病例。30例患者中显效18例，有效11例，无效l例，显效率60．00％，总有效率96．67％。
4 病案举例患者，女，31岁，已婚。患者婚后未避孕未孕5年，2011年曾行“夫精人工授精”3次未孕。2012年因“原发不孕、男方弱精症”行“体外受精一胚胎移植术”。2012年9月19 Et起予以曲普瑞林(GnRH—a)50mg／d降调治疗，末次月经2012年9月29日。1O月1日起加用果纳芬(Gn)187．5IU／d，以后根据B超监测卵泡发育情况调整剂量，1O月13日停用GnRH—a及Gn，肌注绒毛膜促性腺素(HCG)针5000IU。10月15日取卵15枚，配成9枚。l0月18 Et植入鲜胚2枚，术后即予黄体酮针支持治疗。l0月30 Et测血HCG 319．25IU·L，雌二醇(E2)3209pg·mL一，孕激素(P)>40ng·L。11月3日无明显诱因下阴道少量出血，伴小腹胀痛，腰酸，胸闷，胃纳可，夜寐可，舌淡红苔薄，脉细滑。因“胚胎移植术后17d，阴道少量出血伴腹胀、腰酸半天”人住我科。人院中医诊断为：胎动不安，脾肾两虚型。西医诊断为：(1)先兆流产(体外受精一胚胎移植术后)；(2)OHSSo人院时体重60．5kg，腹围82cm。人院后完善相关检查，11月4日血常规WBC 15．2xlO~L，红细胞比容(HCT)0．48L·L一，HS一CRP 14．94mg·L～，ALB 31．5g·L～。11月7日查B超提示：官腔内小暗区，早早孕考虑，双侧卵巢过度刺激，子宫直肠窝积液(官腔内2个小暗区大小约7mmx5mmx6mm，9mm×5mmx4mm；右卵巢76mmx62mmx52mm，内见数枚囊性无回声区，大者约24mm；左卵巢68mmx46mmx44mm，内见数枚囊性无回声区，大者约19mm；子宫直肠窝积液前后径约37mm)。胸腹腔B超提示：腹腔积液，胸腔积液(肝肾隐窝液性暗区前后径约1．2cm，脾周液性暗区前后径约1．9cm，下腹部液性暗区前后径约3．5cm；左侧胸腔液性暗区上下径约4．9era，前后径约6．6cm，内见肺叶飘动，右侧胸腔内见液性暗区上下径约2．6cm，前后径约5．7cm)。中医治疗宜补肾健脾利水，止血安胎；方用五皮饮加减：茯苓皮10g，陈皮6g，大腹皮10g，陈葫芦壳10g，桑白皮10g，生姜皮6g，桑寄生15g，菟丝子20g，阿胶珠10g，党参15g，仙鹤草24g，乌贼骨15g，白及粉3妄 。西医检测与治疗：每天测体重、腹围，监测血细胞比容、电解质、凝血功能，并记录、计算24h出入量，嘱其半卧位，多饮水，予黄体酮针40mg，1次／d，肌肉注射；地屈孕酮片2次／d，口服治疗。l1月10日体重下降为56．5kg，腹围减为76．5cm。阴道出血已止，腹胀缓解。患者感口舌干燥，便干，舌红苔中根部较厚腻，脉细弦。考虑促排卵药物等阳邪刺激伤及肾阴，导致阴液耗损，治疗加以清热滋补。肾阴。前方去仙鹤草、乌贼骨、白及粉，加用生地、熟地、石斛、旱莲草等滋补肾阴。11月22日复查WBC l1．2xlO~L，HCT0．38L·L-I,HS—CRP 3．94mg·L～．ALB 36．5g·L～。阴道B超提示：宫内早孕，双孕囊，双胚芽，双侧卵巢增大(双胚囊内分别可见6mm胚芽，原心搏动均可见，右卵巢66mm x58mm x50mm，左卵巢50mm~35mm×33mm)。胸腹腔B超提示：双侧胸腹腔未见明显积液。
患者腹胀不明显，口干、便干较前好转，前方去陈葫芦壳、桑白皮、大腹皮，加用麦门冬、炒玉竹等加强养阴生津之功，收效迅捷。患者12月15日痊愈出院，2013年6月19日分娩1对龙凤胎。
5 讨论OHSS为新的医源性疾病，中医并无相应的病名。根据临床表现，笔者认为可归属为“水肿”、“臌胀”、“瘾瘕”、“子满”等范畴。OHSS是一种自限性疾病，通常促排后经水来潮大部分会自行缓解，但若合并妊娠，往往于诱发排卵的第10d左右症状会加重。OHSS的病机主要以脾肾虚为本，水饮停滞为标。《景岳全书肿胀篇》云：“盖水为至阴，故其本在肾，水惟畏土，故其制在脾。”《素问经脉别论篇》日：
“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”肾为先天之本，脾为后天之本，脾五行属土，为制水之脏。脾肾转相滋养，相互为用。“肾主水液，总司气化”，肾司水液的温化及开阖；“脾主运化，脾主升清”，脾主水液的输布及运行。
用大量的激素类药物行超促排卵后，肾阴肾精耗损，肾阳无以相附，肾阳不足，则肾失温化；先后天之本难以转相滋养，肾不能温化脾阳，则脾失转输，水津敷布失常，则水湿停滞而引起腹水；脾虚及肺，痰浊阻肺而引起胸水。
笔者在临床上以补肾健脾，利水安胎为治疗本病的基本治法，方拟五皮饮加减。《华氏中藏经·卷六》日：“大凡男子、妇女脾胃停滞，头面四肢悉肿，心腹胀满，上气促急，胸膈烦闷，痰涎上壅，饮食不下，行步气奔，状如水病，先服此药能疏理脾气，消退虚肿，切不可乱服泄水等药，以致脾元虚弱所患愈甚，此药平良无毒，多服不妨。”五皮饮药性平和，方中茯苓皮为君，甘淡渗湿，健脾利水助运化。其中大腹皮辛温，行脾胃之气，行气宽中除满，渗利水湿；陈皮苦辛温，行肺脾之气，苦燥肺脾之湿以和胃。张景岳云：“故治水者当兼理气，盖气化水自化也。”二药相调，气行则水湿得行，是为臣药。生姜皮辛散脾胃及肌肤之水湿，宣发肺气以通调水道；桑白皮，善肃降肺气并利水，使水湿下输膀胱而出，二者为佐药。笔者在临床观察中发现在五皮饮基础上加用陈葫芦壳可明显改善妊娠患者的腹胀症状。陈葫芦壳，归肺、脾、肾经，有利水消胀之功。《饮膳正要》日：“主消水道，益气”；《本草再新》云：“利水，治腹胀、黄疸”。脾肾虚型胎动不安者可合用寿胎丸及补中益气汤，加用桑寄生、菟丝子、阿胶珠、党参、白术等。全方合用，共奏补肾健脾，利水安胎之效。孕后血聚养胎，随病情的发展出现不同的兼证，临证时掌握基本方的要点，可在补肾健脾安胎的基础上，知常达变，随证加减。
本临床观察发现应用五皮饮加减治疗OHSS疗效可靠，但若是重度OHSS，需根据实际情况及时补液扩容，纠正低血容量和电解质酸碱平衡紊乱，必要时行胸腹腔穿刺放液，纠正血液浓缩，预防血栓栓塞，缓解胸腹水引起的并发症，切不可延误病情。
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