本文是一篇专业的医学论文，主要是关于论述外科手术治疗肝癌合并门静脉癌栓的疗效分析，详情请看下面的介绍。
1 资料与方法
1．1 一般资料收集1998年1月至2008年l2月在深圳市光明新区人民医院接受手术治疗的34例肝癌合并PV1vr患者的病例资料，术后经病理组织学确诊原发灶和门静脉癌栓均为HCC。男性28例，女性6例；年龄26～69岁，平均46．7岁；30例伴有不同程度的肝区疼痛、消瘦、乏力等症状，4例无任何症状，为体检时发现；术前彩超、CT、MR1等诊断为肝癌合并门静脉癌栓26例，术中发现肝断面癌栓8例；乙肝表面抗原(HBsAg)阳性26例(76．5％)；血清甲胎蛋白(AFP)阳性(>20ng／m1)24例(70．6％)；合并肝硬化27例(79．4％)；肝功能Child A级31例(91．2％)，Child B级3例(8．8％)。
1．2 肿瘤及癌栓情况肿瘤位于肝左叶者16例，肝右叶者18例。肿瘤最大直径为3．2～13．7cm，平均8．2cm。肿瘤数目：单个23例，2个8例，3个以上3例。有包膜者12例，无包膜者22例。癌栓分型：Ll型：显微镜下癌栓形成；I型：癌栓累及2级、2级以上门静脉分支；Ⅱ型：癌栓累及1级门静脉分支；m型：癌栓累及门静脉主干；1v型：癌栓累及肠系膜上静脉或下腔静脉。本组I型8例，Ⅱ型22例，Ⅲ型4例。
1．3 手术方式
1．3．1 肝切除术采用了半肝血流阻断法或者选择性入肝血流阻断行肝左外叶切除4例，左半肝切除l2例，右半肝切除7例，肝右叶部分切除11例。
1．3．2 PV1Tr处理癌栓随癌组织整块切除19例；从肝断面摘除癌栓11例；切开门静脉主干摘除癌栓4例。取出癌栓后让门静脉断端或肝切面喷出少许门静脉血并用吸引器吸尽，再用生理盐水反复冲洗。
1．4 术后化疗 本组26例术中经胃网膜右静脉及胃十二指肠动脉至肝固有动脉置管或置化疗泵，术后23例经留置管或化疗泵行门静脉及肝动脉双管灌注化疗。
1．5 随访情况 随访截止于2012年8月，29例(90．6％)获随访。总生存期(OS)定义为从手术治疗开始至患者死亡或末次随访时间，围手术期死亡的2例患者不纳入生存分析。
1．6 统计学分析应用SPSS 13．0软件进行处理。生存分析采用Kaplan—Meier法，生存率比较采用Log．rank检验。以P<0．05为差异有统计学意义。
2 结 果2．1 术后一般情况(1)术后并发症：切口感染或裂开4例；术后右侧中量胸腔积液1例；创面出血再手术1例；肺部感染3例；10例出现肝功能损害加重。(2)围手术期死亡：共死亡2例(6．9％)，1例老年患者于术后第9天死于肺部感染，另1例右半肝切除患者伴门静脉血栓形成于术后第11天死于肝功能衰竭。
2．2 远期生存情况术后恢复出院32例，其中位OS为16．2个月，生存期超过1、2、3、4、5年者分别为15例(51．7％)、11例(37．9％)、7例(24．1％)、3例(10．3％)、1例(3．4％)。其中术后行灌注化疗者23例，获随访21例，1、2、3、4、5年的生存率分别为57．1％ 、42．9％ 、28．6％ 、14．3％ 和4．7％ ，中位0s为19．6个月；单纯手术组9例，获随访8例，1、2、3、4、5年的生存率分别为45％ 、22．2％ 、11．1％ 、0、0，中位0s为13．5个月。两组生存率比较，差异有统计学意义(P<0．05)。见图3 讨论HCC伴PV1Tr患者属于晚期，临床上对其行多种治疗方案，但远期疗效普遍较差。樊嘉等 报道HCC合并门静脉主干或第1分支癌栓患者经内科保守治疗的中位0s仅为2个月。Lou等 对84例肝癌合并PV1的患者行动脉化疗栓塞(TACE)治疗，1年、2年生存率分别为30．9％ 和9．2％。曾昭冲报道121例肝癌合并PVTT患者接受放疗，1年生存率也仅为34．4％ 。由于各种非外科手术的治疗效果并不满意，许多学者在治疗态度和方法选择上存在争议。近年来多数学者认为对该类患者应采取更积极清除癌灶的治疗手段，即肝切除和门静脉癌栓摘除术。尽管手术切除存在较大的困难和风险，且难以达到根治，但有其优点：(1)切除肝癌，缓解症状，防止癌栓继续侵入门静脉，减少因门静脉癌栓所致的肝内转移；(2)降低因癌栓引起的门静脉高压，恢复残肝门静脉供血，改善肝功能，减少或避免食道静脉曲张破裂出血和顽固性腹水，从而提高生活质量；(3)切除肿瘤原发灶和PVrITI、后可减少肿瘤与机体的比例，为后续治疗如肝动脉栓塞化疗、门静脉化疗、免疫治疗等提供条件，以延长患者的生存期。樊嘉等 对111例HCC合并PV1Tr患者采用肝癌切除联合门静脉癌栓摘除术，术后1、2、3、4、5年生存率分别为61．7％ 、36．2％ 、32．3％ 、24．4％ 和22．4％ 。林新居等 报道217例患者的手术切除情况，中位0s为17．7个月，1、2、3和5年生存率分别为61．9％ 、37．2％、21．7％及4．0％。本组32例患者中位OS为16．2个月，1、2、3、4、5年生存率分别为51．7％ 、37．9％ 、24．1％ 、8．8％ 、3．4％。因此，HCC合并PVrITI1虽属晚期，但根据程树群等 提出的癌栓分型，对肝癌合并I、Ⅱ、Ⅲ型PV1Tr患者，只要术前评估瘤灶可切除且能耐受手术，应当首选手术切除，其疗效是肝动脉化疗(HAC)、静脉化疗(PVC)、TACE、放疗等非手术方式无法达到的。再者，对于门静脉主干无癌栓者，阻断癌栓侧半肝血流行肿瘤和癌栓一并切除，能使癌栓摘除相对彻底及减少手术操作中癌栓的脱落和迁移，理论上疗效应优于肝断面门静脉取癌栓者和门静脉切开取栓者。
我国原发性HCC主要在乙型病毒性肝炎后肝硬化的基础上发生 ，合并肝硬化的HCC患者PVTT的发生率显着高于无肝硬化患者，此类患者行肝切除加PV1Tr摘除术存在着比较大的风险。本组79．4％ 的患者合并肝硬化，术后约30％ 患者出现肝功能损害加重，其中1例死于肝功能衰竭。因此，谨慎选择患者，严格掌握手术适应证对提高手术安全性至关重要。本研究患者手术条件：(1)患者全身情况良好，肝功能Child A或B级，其他重要脏器功能正常；(2)根据影像学资料评估原发灶和门静脉癌栓可切除；(3)肝外无肿瘤转移。由于HCC合并PVTT患者大部分存在肝硬化，术中保证肝细胞供血供氧和减少出血也是降低手术并发症和死亡率的重要措施。本组在阻断门静脉前，首先游离出肝固有动脉，再行第一肝门阻断，避免门静脉和肝动脉一起阻断引起肝细胞缺血缺氧。
为了减少或避免癌栓残留，降低复发率，延长生存期，摘除PVTT时应注意：(1)门静脉主干及第1级分支癌栓很少，侵及门静脉壁或与之致密粘连，较易脱落，所以术中应操作仔细、轻柔，尽量避免挤压门静脉；(2)取癌栓时必须分离健侧门静脉支，并用血管夹或胶带加以阻断，防止术中癌栓脱落，进入健侧门静脉；(3)取出癌栓后，从门静脉残端插入导尿管并用生理盐水反复冲洗门静脉腔，进一步清除脱落的癌细胞，同时取除癌栓后应让门静脉断端或肝切面喷出少许门静脉血，将可能残留的癌细胞和微小癌栓冲出。对于术中无法确定癌栓是否取除干净，可以术中超声协助探查。经翔等。报道术中彩色超声对PVTT较术前更具敏感性。
HCC伴PV，ITI1行肝肿瘤切除加PVTT摘除术后早期行肝动脉或门静脉灌注化疗，可以清除残留和转移的微小病灶，或不同程度地抑制其生长，从而延长患者的生存时间。Liang等对86例HCC伴PV1Tr患者行肝癌和PV1TI1切除术后，一组患者(33例)术中门静脉置管术后化疗，另一组患者(53例)术后不进行化疗，结果显示术后门静脉化疗组的无瘤生存期、中位OS及1、3年生存率均明显优于术后未行化疗组。吕毅等¨ 报道术后定期行门静脉或肝动脉灌注化疗患者中位OS为16．1个月，而单纯手术者中位OS为7．2个月，两者差异有统计学意义。本组23例患者术后行门静脉及肝动脉双插管灌注化疗，中位Os为19．6个月；单纯手术组的中位OS为11．2个月，差异有统计学意义。因此，HCC合并PVrITI1患者术后辅助门静脉或肝动脉灌注化疗十分必要，且安全、有效。
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