随着人们生活水平的提高，人们追求微创、美观的外科手术的愿望越来越强烈，而腹腔镜外科设备的发展和医生技术水平的不断提高，也满足了人们的这一需求。腹腔镜阑尾切除术(1aparo—scopic appendectomy，LA)逐渐得到人们认可。
我科对经典“三孔法”阑尾切除术进行了改进，自2008年1月起，开展了66例二孔法LA，取得满意效果，现报道如下。
1 对象与方法
1．1 对 象选取2008年1月一2011年12月就诊于我院外科的阑尾炎患者66例。其中男性40例，女性26例；年龄16～76岁，平均(37±2．7)岁。
病例选择标准：患者既往无下腹部手术病史，术前诊断为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作，排除腹膜炎、坏疽性阑尾炎伴穿孔及过度肥胖者，B超检查排除了脓肿及回盲部包块，且无明显心肺功能不全等情况。
1．2 方 法
1．2．1 手术方法术前行气管插管全身麻醉，留置尿管。术中患者取头低脚高位2O°，左倾15°在脐下缘作15 mm皮肤弧形切口，插入气腹针，建立CO2气腹，压力维持在12 mm Hg左右，拔针，置入10 mm套管针(Trocar)，然后插入腹腔镜，伸人分离钳探查腹腔。
顺着升结肠结肠带寻找阑尾。若阑尾尖端游离，则分离钳将阑尾向腹壁牵拉，在右下腹部选择最佳穿刺点，直视下穿刺10 mm Troar，置入抓钳，抓住阑尾尖端，关闭进气管，释放腹腔残余气体，拔出右下腹部Trocar，将抓钳及阑尾一起拉出体外，4号丝线先后结扎阑尾系膜和阑尾根部后断开，电刀烧灼处理阑尾残端，用1号丝线作荷包或“8”字缝合，还纳阑尾残端重建气腹，检查是否有活动性出血，可视下彻底吸尽脓液，必要时局部生理盐水冲洗后吸净，视具体情况留置引流管，经右下腹部Trocar引出，以便减少腹腔残余脓肿形成。
1．2．2 术后处理术后常规使用头孢三代、甲硝唑抗感染3～5 d，禁食6～8 h后尝试饮水，并逐渐进食流质饮食，3 d后进食半流质饮食。平卧位8 h后鼓励患者下床活动。引流管无液体引出后拔管。
2 结 果患者发病时间8～26 h，平均(14±1．5)h。所有患者均有转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐。查体麦氏点压痛(+)，伴反跳痛及肌紧张。血白细胞计数8～21×1066例患者手术均获得成功。
手术时间25～7O min，平均手术时间(35±5．6)min，失血量O～5 ml，术后肛门排气时间4～8 h，平均(6±1．6)h。住院时间3～5 d，平均(4．1±0．8)术后随访6～36，平均(18±6．5)In，未见切口感染、脂肪液化、戳孔疝、再发右下腹疼痛等并发症发生。
3 讨 论1885年1月4日，威廉·w ·格兰特博士成功完成第1例阑尾切除手术，至此传统开腹阑尾切除术已经开展了100余年。1980年德国妇产科医师Kurt Semm教授首次完成LA，将腹腔镜技术引入到外科手术治疗领域，开辟了腹腔镜外科的新纪元。与传统开腹手术相比，LA 具有痛苦小、创伤小、腹腔干扰小、肠粘连程度轻、术后恢复快、住院时间短等优点，深受患者及家属欢迎。
LA术初期为经典“三孔法”，随后演变为二孔法和单孔法，打孔越少，操作难度越大，且对设备的要求也越高。肚脐是人体腹壁唯一与生俱来的瘢痕。脐是胚胎体壁发育过程中于前腹壁中央遗留下的痕迹，筋膜层没有肌层，是一个闭锁的肌鞘间裂隙，皮下脂肪几乎没有，且神经分布稀疏。
脐部伤口拆线后自然回陷，无明显可视性瘢痕，且术后伤口疼痛轻。因此，我科针对经典“三孔法”进行了改良，将腹腔镜技术与传统手术方法相结合，通过合并其中两孔至脐部形成15 mm切口，其后按照传统方法切除阑尾。术后仅可见右下腹部10 mm 手术切口，达到微创目的。
回顾分析66例行二孔法LA的临床资料，笔者总结了如下操作经验：① 患者取头低脚高位20°，左倾15°位，因重力作用，肠管向左上方移位，暴露出相对固定的回盲部，可协助快速找到阑尾。② 术前留置尿管或排尽尿液，以便充分暴露盆腔，利于盆腔脓液吸净。③ 术中体外断开阑尾系膜后，应还纳阑尾重建气腹，牵拉阑尾，检查阑尾根部系膜是否完全断开。若阑尾根部未充分暴露，则保持阑尾牵拉张力，电钩紧贴阑尾电凝离断系膜，直至完全暴露阑尾根部，电钩环绕烧灼阑尾根部浆肌层作好标记，减少阑尾残株炎发生几率。
再次释放气腹，拖出阑尾，在标记处4号丝线结扎阑尾根部，断开阑尾，烧灼处理残端后，用1号丝线作荷包或“8”字缝合。若回盲部炎症重，可不必包埋阑尾残端。④不需要常规冲洗腹腔，若阑尾炎症重，腹腔有较多的脓液，腹腔镜可视下彻底吸尽脓液后，以生理盐水作相应局部冲洗，并及时吸净冲洗液。术中放置引流管以预防术后腹腔积液学术界仍有争议，有学者认为留置引流管引流作用甚微，而且引流管会迅速被包裹隔离而失去作用，反而成为腹腔逆行感染的路径。⑤ 缝合脐部伤口时，需要缝合筋膜层，避免出现戳孔疝；⑥若术中发现回盲部粘连严重、阑尾尖端不游离、有坏疽性阑尾炎伴穿孔等，应及时中转开腹手术。
随着腹腔镜技术的不断发展和腹腔镜设备的不断改进，“无痛无瘢痕”手术成为了腹腔镜外科医生的研究热点。在基层医院，由于操作器械、患者认知度和经济条件、腹腔镜外科医师专业训练及操作熟练程度等多方面限制，无法完全达到腹腔镜下手术后无痛及无瘢痕效果。二孔法LA仅使用现有常规腹腔镜器械，手术简单易行，费用低廉，且创伤小、恢复快、美容效果好，适合初期开展腹腔镜手术的年轻外科医师及基层医院推广应用。
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