乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年有130万妇女患乳腺癌，乳腺癌的治疗包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗等，其中手术是治疗乳腺癌最有效的手段。乳腺癌改良式根治术是治疗乳腺癌的主要手术方式，由于保留了胸肌，术后外观效果较好，并发症较传统根治术明显减少，但皮瓣坏死和皮下积液仍是较常见的手术并发症[3]。这两种并发症严重影响病人的术后恢复过程。皮下积液会造成皮瓣漂浮，增加皮瓣张力，减少皮瓣血运，影响切口愈合，而且容易诱发感染，可导致或加重皮瓣坏死，推迟了放疗、化疗等后续综合治疗措施的实施，甚至增加了术后复发转移的危险。作者在临床工作中，对行乳腺改良式根治术患者采用加强术中皮瓣处理、术终采取皮瓣外固定、持续负压吸引的综合治疗措施，取得了比较满意的临床治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料选择2010年1月～2012年12月间在我院行改良乳腺癌根治术的患者107例，随机分为对照组和观察组，其中对照组52例，年龄35～68岁，平均(45．8±5．3)岁，按TNM 分期：I期18例，II期23例，III期11例，采取常规术中术后处理；观察组55例，年龄34~67岁，平均(47．1±6．2)岁，按TNM 分期：I期17例，II期27例，III期11例，采取加强术中皮瓣处理、术终皮瓣外固定、持续负压吸引的综合治疗措施。以上两组病例均为单侧原发性乳腺癌，术前均经肿瘤粗针穿刺或切除病理检查，术中经冰冻病理证实及术后经病理证实，均无严重基础性疾病，也无影响手术的器质性疾病；两组病人在年龄结构、乳腺癌临床分期、患者身体基础状况等方面比较，无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。
1．2 方法 两组病人术前常规准备，术后常规给予营养支持及基础治疗，同时给予专科护理。其中对照组术中常规进行皮瓣处理，常规切口缝合，术后常规引流管负压引流；观察组的术中皮瓣处理为切口边缘距肿瘤外缘约3~5cm，游离皮瓣时完整保留真皮下血管网，并尽可能去除过多的脂肪组织，采用梭形切口(根据病人的体形、肿瘤的位置、乳房形态大小决定切口的方位)，术中将乳腺及腋窝软组织整块切除后，用蒸馏水彻底清洗，结扎止血或电刀止血，不放过任何微小渗血；术中腋窝处皮瓣外固定(利用纱布卷将腋窝正中处皮肤与背阔肌肌腱前缘缝合固定)1～2针，部分肥胖者胸骨旁外固定(利用纱布卷将胸壁皮肤与肋间肌或肌腱缝合固定)1～4针，胸骨旁及腋窝各放置一负压引流器，并缝合固定；缝皮完成后，用负压引流器将皮瓣与胸壁及腋窝贴紧后保持持续负压吸引。
1．3 诊断标准 于术后7d观察并统计病人皮瓣坏死以及皮下积液的情况。皮下积液：发现局部皮瓣隆起，触诊有波动感，诊断皮下积液，局部穿刺抽液可明确诊断，积液量小于50ml者为少量积液，大过50ml者为大量积液。皮瓣坏死：皮瓣及切缘表皮呈灰白色，有水泡，不完全坏死者皮肤多呈暗黑色，完全坏死者皮肤呈紫黑色L4]，皮瓣坏死程度：坏死宽度<2cm为轻度坏死；2～5cm 为中度坏死；>5cm 为重度坏死。
1．4 统计学处理 使用SPSS15．0软件行Y。检验，P<0．05为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 两组患者术后皮下积液结果 术后7d两组患者皮下积液情况。
2．2 两组患者术后皮瓣坏死结果 术后7d两组患
3 讨论
3．1 皮瓣坏死及皮下积液的发生率 皮瓣坏死及皮下积液是乳腺癌根治术及改良根治术后最常见的并发症，而皮下积液本身又是导致或加重皮瓣坏死的重要原因，国外报道皮瓣坏死的发生率为10 ～20%，国内报道为51～71%；国内相关文献报道皮下积液发生率高达10 ～60%。本研究通过临床观察、分析对比发现，对乳腺改良根治病人采取术中横梭形切El，术终采取皮瓣外固定、持续负压吸引的综合治疗措施，术后皮下积液及皮瓣坏死者明显减少，观察组临床效果明显好于对照组临床效果。
因此，临床工作中术终采取皮瓣外固定、持续负压吸引的综合预防措施可显着减少术后皮瓣坏死及皮下积液的发生，值得广泛推广。
3．2 皮瓣坏死及皮下积液的原因 ① 手术操作导致皮瓣血运障碍。切取范围过大致使缝合后皮瓣的张力大，皮瓣过薄，破坏真皮下血管网是导致皮瓣血运障碍的主要原因。另外由于术者经验不足，在改良乳癌根治术时为将放射状切口最远端包含在梭形切口内而需扩大皮肤的切除范围导致皮瓣张力增大。皮瓣张力的大小可影响皮瓣的血供，张力增大时，皮瓣中小静脉受到牵拉变细，可引起静脉回流障碍，继而小动脉血供也受到影响，使皮瓣血循环不良，引起皮瓣坏死。过厚的皮瓣由于带有较多的皮下脂肪组织，皮下脂肪组织液化、坏死可形成积液，过厚的皮瓣需要更多的血液供应，致使皮肤血供相对减少。②术后加压包扎、压迫不当可引起术后胸壁皮瓣血运障碍。由于乳腺癌根治术后皮瓣较薄、张力大，仅有皮下血管网供血，皮瓣血供少，处于相对缺血状态，如果敷料包扎不均匀，包扎后局部压力加大，可引起相应区域血供及其远端的血运障碍，甚至皮瓣坏死。③ 皮下积液。皮下积液使皮瓣漂浮，增加切口张力，减少皮瓣血运，影响切口愈合，并且易诱发感染，导致或加重皮瓣坏死。形成皮下积液的原因包括：术后出血、淋巴液漏出或组织水肿、引流不畅、包扎不当以及皮瓣与胸壁间相对移动造成皮肤撕脱，影响血液循环的建立。④其它原因。如局部感染、脓毒血症、贫血、低蛋白血症等。
3．3 预防措施① 横梭形切口可减少皮瓣基底部过长而影响皮瓣血运，切断皮肤神经相对较少，可能有利于皮肤神经营养从而促进皮肤愈合。②皮瓣外固定可减轻切口缝合张力，同时适当增加皮瓣根部张力，更重要的是使皮瓣的张力均匀分散。固定皮瓣，减小了胸壁与皮瓣间随呼吸运动的相对微小滑动，消灭死腔，减少皮下积液，使皮瓣与胸壁粘贴更牢固。③持续负压吸引，可以减少皮瓣的游离状态，减少积液的发生，皮瓣可以与皮肤较好贴合，有利于皮瓣与胸壁建立血循环，减少皮瓣坏死的发生。
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