胎儿窘迫系指胎儿在子宫内受某些原因引起的慢性或急性缺氧或应激反应，是造成围生儿死亡的主要原因，还常导致婴儿脑瘫，关系到今后的生命质量。临床医生常对胎儿窘迫过度诊断，造成不必要的医疗干预，浪费医疗资源并对母儿造成不必要的伤害。电子胎心监护(electronicfetalmonitoring，EFM)是目前了解胎儿宫内情况和胎儿储备能力的重要方法，可为临床判断围生儿预后及指导治疗提供重要依据；但有研究显示其特异性较差，使剖宫产率大幅度提高。本文就我院在孕妇分娩过程中应用中央监护站系统持续EFM的资料进行分析，旨在探讨其应用价值。
1 资料与方法
1．1 一般资料选取2011年10～12月在安徽省合肥市妇幼保健院产科住院，单胎足月无合并症孕妇经阴道试产的1 298例作为观察组。同时选取2010年10～12月符合上述条件的孕妇862例作为对照组。有下列之一者不作为研究对象：(1)临产前B超检查提示羊水过多或羊水过少；(2)有严重内科合并症如重度贫血、心肺肝肾疾病、糖尿病等；(3)有妊娠并发症如妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限、妊娠期肝内胆汁淤积症等。观察组年龄(28．44±4．32)岁，孕周(39．36±1．08)周；对照组年龄(28．12±4．21)岁，孕周(39．44±1．02)周；2组差异均无统计学意义(“年龄=1．71，“孕同：1．74，P>O．05)。
1．2 方法孕妇进人产程后在分娩室待产。对照组采用传统的多普勒间断听胎心法。潜伏期间隔0．5 h听1次胎心，活跃期问隔15 min听1次胎心，第二产程每5 min听1次胎心，胎膜破裂时立即听1次胎心，每次听诊1 min；胎心率正常范围为110～160次／分。观察组采用广州三瑞公司生产的SRF618S产科中央监护站系统行持续EFM直至胎儿娩出。由专人进行观察、分析和判断。胎心监护的识别与判断根据美国妇产科学会2009年发布关于EFM应用指南中所列标准 J。对于胎心听诊异常者及可疑胎心监护图形经宫内复苏治疗无好转者、不良胎心监护图形者、羊水Ⅱ ～Ⅲ度粪染者诊断为胎儿窘迫，如短期内不能阴道分娩或助产者迅速剖宫产终止妊娠。
1．3 血气分析随机选取观察组中胎心监护异常病例115例、胎心监护正常病例100例分娩后留取脐动脉血进行血气分析。在胎儿娩出后啼哭前，立即钳夹约20 cm长的脐带，抽取1 ml脐动脉血，密封后即使用美国雅培i-STAT1型自动血气分析仪检测脐动脉血pH值。
1．4 其他观察指标(1)羊水粪染：分为3度，I度，浅绿色；Ⅱ度，深绿色或黄绿色；Ⅲ度，呈棕黄色、黏稠。(2)新生儿窒息：新生儿出生时1 min或5 min Apgar评分≤7分，若≤3分者诊断为新生儿重度窒息。(3)以胎儿窘迫为指征的剖宫产率、产钳助产率。
1．5 统计学方法采用u检验和 检验。
2 结果观察组以胎儿窘迫为指征的剖宫产率为21．4％ ，高于对照组的15．0％(P<0．O1)；观察组新生儿窒息率及重度窒息率分别为4．5％和1．4％ ，均低于对照组的7．2％ 和2．7％ (P<0．O1和P<0．05)。2组胎儿窘迫诊断率、羊水粪染率、以胎儿窘迫为指征的产钳助产率差异均无统计学意义(P>0．05)；观察组第二产程胎儿窘迫率为10．7％ ，低于对照组的14．0％(P<0．05)(见表1)。观察组中胎心监护异常图形病例脐动脉血pH值为7．25±0．26，低于胎心监护正常图形病例的7．34±0．18(M=2．98，P <0．O1)。
3 讨论分娩期胎儿窘迫占胎儿窘迫总发生率的74．9％ ～98．2％，分娩时胎儿处在相对恶劣的宫内环境，宫缩、羊水减少等均影响胎儿的血供，胎儿要经受十分严峻的考验。同时，产程进展、孕妇、胎儿以及胎盘的功能状态随时变化，因此，分娩期的胎儿窘迫往往起病急、病情重。EFM可以连续记录和观察胎心率的变化以及宫缩、胎动等对胎心率的影响，及时发现胎儿窘迫的存在。但影响EFM结果的因素很多，EFM解读过程中存在着较强的主观性。
预测准确性差、假阳性率高等问题，导致全球性的剖宫产率升高。随着EFM图谱分析向计算机专家系统分析等方向发展，可尽可能避免分析主观性。
有报道 应用计算机分析结果预测新生儿异常的敏感性和特异性分别为79％和100％。本研究结果显示，孕妇分娩过程中全程持续EFM并应用EFM诊断标准后，胎儿窘迫的发生率无明显增加；进一步的分析发现，在第二产程发现的胎儿窘迫率有明显下降，这与EFM的敏感性较高有关。有报道 显示第一产程的EFM异常图形与新生儿不良结局有关，发生于第一产程的胎儿窘迫，经积极宫内复苏治疗后均以剖宫产终止妊娠，让胎儿尽快脱离缺氧环境并避免继续试产造成的进一步伤害，改善了围生儿预后。本研究中观察组新生儿窒息率及重度窒息率的显著下降证实了产程中持续EFM的价值。于第二产程发现的胎儿窘迫若胎儿先露在+2以下，可考虑应用产钳，否则尽快剖宫产术终止妊娠。一般胎儿在胎儿窘迫后20 min内分娩者，围生儿的预后较好，无明显的并发症；本研究结果显示，2组以胎儿窘迫为指征的产钳助产率差异无统计学意义，可能与观察组胎儿窘迫多于第一产程发现并已进行相应干预。但以胎儿窘迫为指征的剖宫产率显著升高不容忽视，如何提高胎儿窘迫诊断的特异性仍然是需要进一步研究的问题。
胎儿缺氧时，常反射性地引起肛门括约肌松弛，肠蠕动增强，使胎粪排出而致羊水粪染。但胎粪排出也可能是由于肠管激素作用提高了肠管兴奋性，是伴随胎儿成熟的一种正常生理表现。目前认为根据羊水粪染时间及粪染程度的动态观察，仍不失为胎儿窘迫的早期信号之一。有资料 显示，缺氧和酸中毒本身并不会导致胎粪排出，但是当胎心监护图形异常时，胎粪的出现可能与胎儿酸中毒、不良围生儿预后有关。本研究结果显示，2组病例羊水粪染率无明显不同，但是当产程中发现羊水污染(尤其是第一产程)时要密切注意胎心监护图形的变化，一旦诊断胎儿窘迫，及时终止妊娠对改善新生儿预后有积极意义。
分娩后通过脐动脉血气分析可客观反映新生儿出生时状况，通过评价各种病理情况对新生儿酸碱平衡和氧供的影响指导新生儿窒息的处理。陆叶等 认为，脐动脉血气分析能准确反映胎儿是否有酸中毒及酸中毒程度，结合新生儿阿氏评分可对胎儿预后做出科学评价。美国妇产科协会 认为，脐动脉血pH值<7．00是诊断围生期窒息的临界值；Borruto等认为，脐动脉血、头皮血的乳酸与pH值是判断新生儿是否缺氧的有效指标。本研究结果显示，在EFM异常者中脐动脉血pH值显著低于EFM正常者，两者有一定相关关系。由于分娩过程中孕妇的过度通气或吸氧状态，宫缩对胎盘一胎儿血氧交换的影响，使氧分压和二氧化碳分压在产程中极易波动，而pH值却是血气变化的结果，短时间内不易变化，故在血气分析的参数中以pH值的临床意义最为重要¨ 。因此，脐动脉血气分析作为确认或排除有损害酸中毒存在的客观指标，将其作为EFM异常的孕妇分娩时的常规检测指标是十分必要的，有利于指导新生儿的治疗。
防治胎儿窘迫是关系到优生优育的一件大事，但迄今胎儿窘迫尚缺乏确切的定义和诊断手段。
EFM应用于临床降低了新生儿窒息率及重度窒息率，对围生期保健做出了重要贡献。但是假阳性率的增加导致剖宫产率的异常升高，对母儿造成了不必要的伤害。如何合理应用EFM，仍然是产科医生应该关注的问题。
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