胰十二指肠切除术是治疗胰头及壶腹周围恶性肿瘤的标准术式，术中消化道重建多采用Child胰肠吻合，由于手术复杂且创伤很大，加之患者本身基础疾病致代谢障碍，全身状态较差，手术后患者并发症发生率高达28％ 一38％。其中胃排空延迟(delayed gastric emptying，DGE)的发生率达l9—57％ 。DGE不但影响患者术后的生存质量，还会导致患者住院时间延长，住院费用增加。本研究就Child胰肠吻合术并发DGE予以分析，探讨DGE的危险因素。
1 资料与方法
1．1 一般资料选取宁夏回族自治区石嘴山市人民医院普外科2002～2012年Child胰肠吻合术的患者132例为研究对象。其中男75例，女57例，男女比l：0．76；年龄28～76岁。胰头恶性肿瘤43例，壶腹部癌49例，胆管下端癌26例，十二指肠恶性肿瘤6例，胰头及壶腹周围良性病变8例。合并糖尿病12例(9．09％)；合并高血压29例(21．97％)。术前均内科治疗控制血压或血糖至手术允许范围。
1．2 手术方法132例患者均行标准胰十二指肠切除术，消化道重建方式均采用Child胰肠吻合术。
淋巴结清扫范围：肝总动脉、肝十二指肠韧带、腹腔动脉、肠系膜上动脉、癌旁腹主动脉周围淋巴结，对肉眼所见的局限性门静脉或肠系膜上静脉癌侵犯行部分血管切除吻合；术后于胰空肠吻合口后侧置负压引流或烟卷式引流，绕过胆总管吻合口后侧，自腹壁另作小切口引出；年迈体弱患者加用减张缝合；术后常规加强围手术期护理。手术时间240—600 min，术中出血量200—3 100 ml。
1．3 DGE诊断及分级标准
1．3．1 诊断标准在排除胃肠道机械性梗阻的前提下，术后留置鼻胃管超过3 d或在术后3 d拔除鼻胃管后又重新留置鼻胃管，或者术后7 d仍不能进食固体食物并经上消化道造影证实有残胃扩张、胃液潴留、胃蠕动减弱或无蠕动。
1．3．2 分级标准A级：术后留置鼻胃管4～7 d，术后3 d重新留置鼻胃管，或术后7 d不能进食固体食物，可能有呕吐，可能需要促胃肠动力药；B级：术后留置鼻胃管8～14 d，术后7 d后重新留置鼻胃管，或术后14 d不能进食固体食物，有呕吐，需要促胃肠动力药；C级：术后留置鼻胃管超过14 d，术后14 d后重新留置鼻胃管，或术后21 d不能进食固体食物，有呕吐，需要促胃肠动力药。
1．4 统计学方法 采用 检验、秩和检验和多因素非条件logistic回归分析。
2 结果
2．1 DGE发生率及住院时间比较术后发生DGE47例，发生率35．61％ ，其中A级17例(12．88％)，B级20例(15．15％)，C级10例(7．58％)。DGE A级、B级住院时间与无DGE患者差异均无统计学意义(P>0．05)，DGE C级患者术后住院时间均高于其他各组(P<0．05一P<0．01)。
2．2 Child胰肠吻合术后DGE危险因素分析结果显示，DGE发生率在患者性别、年龄、是否合并高血压、是否合并糖尿病、直接胆红素水平、手术时间、术后早期是否肠内营养间差异均无统计学意义(P>0．05)，而患者术前WBC水平、白蛋白(ALB)水平、术中出血量、术后有无胰瘘对DGE的发生均有影响(P<0．05一P<0．01)。
2．3 Child胰肠吻合术后DGE危险因素多因素分析结果显示，ALB、术中出血量、手术时间、术后胰瘘均是DGE发生的危险因素(P<0．05～P<0．01)，其中，ALB与DGE的发生呈负相关(b=一0．226，P<0．05)(见表3)。
3 讨论在腹部手术后，某些患者出现继发性的胃肠功能紊乱，表现为上腹部饱胀不适，无法进食，且呕吐物较多为胃内容物、胃液以及胆汁；经上消化道造影检查时并未见明显的机械性胃流出道梗阻，而是表现为残胃扩张、胃液潴留，肠管无明显扩张及气液平面，胃蠕动微弱或消失，造影剂呈线状通过吻合口进入十二指肠或空肠，有明显排空减缓征象，此时，我们可以明确诊断为DGE。目前认为DGE可能与多种机制有关：手术可通过多种途径激活抑制性交感神经反射系统，从而延缓胃排空 。 ；手术中迷走神经损伤使正常的胃电节律发生紊乱，影响胃肠运动功能；广泛的淋巴结清除使胃能动性的外在神经广泛损伤以及胃缺乏消化问期移行性运动复合波等多方面因素相互作用的结果。同时，DGE与患者的个体因素及手术前后的一些合并症也有密切关系，如胰腺纤维化可使胃的基础胃酸分泌增加继而间接引起DGE；术前营养不良、低蛋白血症和术后吻合口水肿可造成胃肠平滑肌细胞传导障碍；病程较长的糖尿病患者会出现胃肠自主神经功能受损，造成胃张力减弱，胃肌电传播节律减慢，胃排空时间延长 等均可引发DGE。
临床荟萃分析报道，术后腹部并发症，尤其是胰瘘、胆瘘、腹腔脓肿与DGE的发生密切相关，而术后早期肠道营养与DGE发生无关，术前高胆红素血症、低蛋白等可能与DGE有关，由于各研究资料较少或研究间差异过大尚需进一步证实。本研究结果显示，术后胰瘘患者DGE的发生率是未发生胰瘘患者的2．885倍，与国外研究 卜 结果一致。张大方等¨ 研究还显示，胰瘘不但是DGE的独立危险因素，还是DGE C级唯一的独立危险因素，说明严重的DGE常伴随有明显的胰瘘；究其原因，胰瘘会造成胰腺周围的炎性渗出，刺激胃壁或者腹腔神经丛而影响胃排空功能。术后早期肠内营养是否为胃排空延迟的危险因素在多项研究中存在争议；本研究结果显示，术后早期肠内营养并未导致患者的胃排空延迟；这与Rayes等 的研究结果一致，该研究认为早期的肠内营养可对小肠有局部营养作用，能刺激肠蠕动。ALB水平低是DGE的危险因素，这与低蛋白血症引起营养不良、机体反应性差以及易于发生吻合口水肿、缺血及神经支配障碍等有关；此外，低蛋白血症患者术后恢复慢，易发生吻合口屡、腹腔感染，刺激腹腔交感神经丛导致交感神经兴奋，抑制胃肠平滑肌蠕动继而造成胃排空延迟。手术时间过长及术中出血量过多会造成DGE的多发，这可能是因为患者的应激反应加大，导致交感神经过度兴奋，使胃动力受到抑制，也可能是继发性感染的机会加大从而产生内毒素导致胃肠道运动功能障碍，引起DGE。
综上所述，Child胰肠吻合术前，评估手术患者的营养摄入，改善患者营养状况，酌情考虑增加患者的ALB水平；Child胰肠吻合术中，应注意尽量减少出血量，缩短手术时间，有助于减少DGE的发生。术后胰瘘会造成DGE的发生率增加，对胰瘘进行积极处理以减少其他腹腔并发症的发生。
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