重症急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP)是指因胰腺出血、坏死并发生休克或多脏器功能衰竭的综合症候群，多继发于胆道疾病和过量饮酒，病情险恶，死亡率高”。早期多主张及早手术治疗，但随着生长抑素、肠外营养等药物的广泛使用，目前非手术治疗亦可取得良好疗效。我院在使用常规治疗的基础上，另用清胰汤联合芒硝辅助治疗SAP，临床显效明确，现报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料选取我院2008年3月至2012年2月收治并确诊为SAP的患者，共103例。其中男53例，女50例；年龄27～68岁，平均(45．35+9．23)岁；诱因：胆源性59例，饮酒21例，过量饮食14例，经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)术后3例，不明原因6例。所有患者按随机分组方法分为治疗组56例和对照组47例。在基线资料性别、年龄、诱因等方面治疗组与对照组比较，差异无统计学意义(尸>0．05)，具有可比性。
1．2 诊断标准重症胰腺炎诊断标准参照《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》：(1)符合急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)诊断：临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高，>正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍，少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。(2)具有下列项目之一者：局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3分；APACHE—II评分≥8；CT分级为D、E。
2 方法
2．1 对照组对照组予以基础治疗：采用禁食、胃肠减压、解痉止痛、控制感染、改善微循环及静脉营养支持、抑制胰腺分泌等常规治疗。
2．2 治疗组治疗组在对照组基础治疗上加用清胰汤鼻饲灌肠及芒硝外敷治疗。
2．2．1 清胰汤治疗清胰汤治疗采用鼻饲和灌肠两种治疗途径。入院后24h内使用清胰汤(胡黄连9g，柴胡15g，白芍9g，厚朴9g，栀子9g，元胡9g，木香9g，大黄15 后 ，桃仁9g，黄芩9g，芒硝9 ，红花9g，连翘9g，金银花15g)浓煎200mL，由胃管注入，2次，d，并行保留灌肠，2次／d，150 200m 次。鼻饲中药时，先抽吸胃液，观察胃液性状，如有出血，则应暂停鼻饲。鼻饲时将中药从胃管内缓慢注人，若有呕吐发生应停止鼻饲，症状缓解后再行鼻饲治疗。中药灌肠选用14～16F肛管，保持中药温度40℃左右，患者取左侧卧位，臀部抬高lOcm，肛管插入深度15—20cm，液面距肛门不超过30em，控制速度，一般15—20mL／min，灌肠完毕，将肛管抬高以利于药物完全进入肠道。根据患者耐受程度嘱其平卧，保持30min最佳，不能苛求。灌肠后协助患者排便，注意便的性状及排便量，保持肛周皮肤清洁干燥，同时注意观察患者有无腹痛、腹胀减轻。灌肠疗程7d左右。
2．2．2 芒硝治疗将500 1000g芒硝碾碎后放人用纱布或棉布缝制而成的大小约35cmx35em的布袋中，妥善放置于腹部胰腺投影区，使药包厚度不超过5mm，并用腹带固定，2次，d，5 7d为1疗程。
2.3 观察指标(1)I临床症状情况：如观察腹痛腹胀缓解、肛排恢复的时间、住院时间；(2)并发症及死亡病例情况。
2．4 统计学方法采用SPSS17．0统计学软件处理所有数据，相关数据用均值±标准差 ±s)，组间比较采用t检验，P<O．05为差异有统计学意义。
3 结果
3．1 疗效标准疗效标准参照文献 ，以临床症状(腹痛、腹胀、恶心、呕吐等)、临床体征(腹部压痛；实验室检查，如血、尿淀粉酶恢复正常时间)、影像学检查[B超、CT检查结果(胰腺水肿改善情况)等判定。
显效：3d内缓解或恢复；好转：4～7d内缓解或恢复正常；无效：7d后症状、体征及理化检查无改变或加重。
3．2 临床疗效治疗组与对照组经治疗后，治疗组总有效率为98．21％，对照组为80．85％，两组比较，差异有统计学意义(P<0．05)。提示治疗组清胰汤联合芒硝治疗AP效果优于对照组。
3．3 指标比较经治疗后，对照组3～7d腹痛缓解，4～9d腹胀缓解，3～6d恶心呕吐症状消失，3—7d生命体征得到恢复，住院时间为19～30d；治疗组2～5d腹痛缓解，3～7d腹胀缓解，2～4d恶心呕吐症状消失，25d生命体征得到恢复，住院时间为16 24d。两组各指标恢复时间比较。
3．4 并发症情况治疗组中出现胰腺假性囊肿3例，急性肾功能衰竭1例，急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)2例，形成胰腺脓肿1例，1例死于多器官功能衰竭(multipleorgan failure，MOF)；对照组中出现胰腺假性囊肿5例，形成胰腺脓肿2例，急性肾功能衰竭4例，ARDS5例，感染性休克3例，出现MOF 9例，其中6例死亡，3例经治疗后未缓解而转往上级医院。
4 讨论AP发病快，病情迅速发展，并能在短时间内累及身体多脏器，病死率较高。早期由于胰酶的刺激释放大量炎症介质和细胞因子进入胰腺和血液循环，引发其他器官介质产生“瀑布样”连锁放大反应，出现全身炎症反应综合症，进而发展或全身多器官功能障碍及衰竭传统保守治疗AP主要是通过禁食、胃肠减压、抗感染、抑制胰酶及胰液的分泌。随着中医药事业的发展，中药在治疗AP中的作用越来越受关注。祖国医学认为，AP的主要病理病机以肝郁气滞、湿热蕴结、肠胆脾胃实热为主，治以疏肝理气、清热和胃及通里攻下。中药清胰汤具有通里攻下、减少细胞因子的过量产生、抗菌消炎、改善胰腺组织微循环、脏器保护作用、清热解毒等功效。大黄清热解毒、攻下泻火、荡除胃肠，有保护肠黏膜屏障、松弛oddi括约肌、抑制胰酶活性、抗菌及抑制炎性细胞因子等作用。胡黄连、黄芩、连翘、金银花清热解毒，其主要成分均有广谱抗菌作用，防止胃肠道细菌和内毒素的再吸收。元胡、木香、白芍具有养血柔肝、缓急止痛的功效。
芒硝为含水硫酸钠的天然矿物经精制而成的结晶体，外敷能吸附腹部水分及炎性递质，使腹腔渗液吸收加快，防止腹膜炎，促进肠蠕动，防治肠麻痹，减少胰腺继发感染；另一方面可增强机体的抗病能力，加快淋巴细胞生成，有消炎止痛作用。
在治疗过程中要注意控制中药的温度，过热或过冷均有引发出血或应激性溃疡的可能。每次注人量不超过200mL，注人前后均用温开水冲洗胃管，注入药物后胃管夹闭1h后再开放行胃肠减压。灌肠时，应注意保持药物温度，以免过度刺激肠道，同时注意保护患者隐私。尽量研碎研细芒硝，颗粒越小，效果越佳。由于芒硝既可以吸收一部分空气中的水分，还可以借助渗透压的作用通过腹壁摄取腹腔内的渗出液，促使炎性反应局限化和渗液的吸收，故芒硝敷于腹部数小时之后即凝结成晶块嗍。
综上所述，清胰汤联合芒硝治疗SAP，不仅可以促进胃肠功能早期恢复，而且可有效降低感染、腹腔脓肿及假性囊肿等并发症的发生率，为SAP患者提供了一种安全、经济、有效的治疗方法。
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