小儿腹股沟斜疝是一种常见的小儿疝气，在胚胎发育过程中，位于腹股沟处的“腹膜鞘状突”有助于睾丸下降进入阴囊或子宫圆韧带的固定。若此鞘膜在小儿出生后关闭不全导致腹腔内容物进入此鞘状突，形成“疝气”，手术治疗是根治腹股沟疝的唯一方法，近年来，腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝已越来越受到患儿家属的青睐，也逐渐成为国际上外科治疗小儿疝气的趋势 。
我院2011年2月至2012年10月共手术治疗小儿腹股沟斜疝136例，其中采用传统手术方法治疗54例，采用传统腹腔镜治疗38例，采用“一针法”单孔腹腔镜治疗44例，现比较其临床疗效如下。
1 临床资料
1．1 一般资料我院2011年2月至2012年lO月共手术治疗可复性小儿腹股沟斜疝136例。其中采用传统手术治疗组共54例，男46例，女8例，平均年龄4(1～12)岁，单侧疝50例，双侧疝4例；采用腹腔镜治疗组共38例，其中男34例，女4例，平均2．5岁(8个月～10岁)，单侧疝32例，双侧疝6例；单孔“一针法”组44例，男38例，女6例，平均年龄3岁(11个月一10岁)，单侧疝39例，双侧疝5例。三组一般资料比较无统计学差异(P>0．05)。
1．2 手术方法
1．2．1 传统手术方法传统手术组采用皮横纹下横行切El或平行腹股沟韧带斜切口，逐层切开，仔细找到疝囊行内环口高位结扎。
1．2．2 常规腹腔镜操作常规腹腔镜组患者分别在脐部和下腹部打孔，脐部作为观察孔，下腹部孔作为辅助操作孔，在腔镜指示下，两根缝线分别沿内环口腹膜外做两个半圆形缝合，轻轻挤压排空疝囊内积液和CO气体后收紧缝线结扎，达到高位结扎疝囊的目的。
1．2．3 “一针法”单孔腹腔镜操作单孔“一针法”组仅在脐部穿刺打孔，用于腔镜镜头进入观察，在镜下从内环口附近皮外缝针穿人腹膜外层次进行一针缝合，从而达到超高位结扎的效果。具体操作步骤如下：采用小儿腹腔镜镜头(3mm)，常规从肚脐上皱褶进针，气腹压7 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。改良法进针：
肚脐上方切一小切口，术者和助手不用巾钳改用手分别提起肚脐两侧腹壁，减少巾钳对小儿腹壁的损伤，穿刺Trocar进腹，进镜探查腹腔，重点探查双侧腹股沟区，注意有无隐匿性疝，确定疝的部位后，选择合适进针点，一般选择内环口上方位置，本组采用三角针穿4号或7号线进行缝合。从内环口上方表面皮肤垂直进针，直至进入侧腹膜的外层，不穿透腹膜。在镜头直视下，沿着内环口的腹膜外潜行进针，首先注意避开精索和血管，然后针尖沿腹膜向上潜行，从腹壁下动脉外侧穿出腹壁至皮肤外，在体外提拉线的两端，确认缝合牢靠确实，将缝针从原针孔重新刺入皮下，沿内环口的前壁皮下潜行，从对侧针孔穿出，向上提起缝线两端，挤压阴囊排出疝囊内气体和积液后，收紧缝线，结扎。紧贴线头剪断缝线，轻轻按摩，将线头送人皮下。再次观察确认内环口关闭，排气腹，手术结束。仅需将肚脐穿刺孔皮内缝合一针，或者不缝合。下腹部仅见两针眼，没有切口愈合及感染问题。
1．3 术后观察指标术后观察患儿疼痛、阴囊肿胀情况。患儿于术后定期来院复诊，观察切口恢复及有无复发等情况；并将各组患儿的手术时间、术中出血量及住院时间等情况进行统计。
1．4 统计学方法采用SPSS 13．0统计软件，计量资料采用方差齐性分析和t检验，计数资料采用卡方检验，P<0．05认为差异有显著性意义。
2 结 果与传统的手术治疗组相比较，两种腹腔镜手术治疗组手术时间明显缩短，平均出血量明显减少，住院天数明显缩短，术后主诉疼痛及阴囊肿胀的例数明显少于传统手术组(P<0．05或P<0．01)，且疝复发及对侧新发疝发生少于传统手术组(P<0．05)；而“一针法”腔镜组在手术时间和减轻疼痛方面更优于常规腹腔镜组(P<0．05)。
3 讨 论小儿疝气是小儿科的常见病，其发病率为1％ 一4％ ，男性发病率约为女性的l0倍。传统手术方法一般采用疝囊高位结扎术，手术常采取腹股沟区横切口或斜切口，完整分离疝囊至颈部，行高位结扎术。此方法切口较长，损伤较大，术后有一定复发率。传统腹腔镜手术时只需在脐窝及脐旁做2个3mm的小切口(双侧疝也是如此)，因此，手术对患儿的创伤较小。与传统手术相比，平均出血量及住院时间都大大缩短，手术数月后几乎不见手术瘢痕，由于手术全部在腹腔镜监视下操作，只要腹腔内缝合及打结技术熟练，与传统的手术治疗组相比较，手术操作时间可以明显缩短，进而降低了麻醉风险及手术风险，提高了手术效率 。从本研究结果来看，两种腹腔镜手术方法均能缩短手术时间和住院时间，减少术中出血，减程术后疼痛和阴囊肿胀程度，同时减少术后复发疝和新发疝的发生率；而单孔“一孔法”腹腔镜小儿疝囊高位结扎术比常规腹腔镜手术更具优势，在缩短手术时间和减轻术后疼痛方面效果尤为突出。
在临床诊治过程中，腹腔镜手术治疗小儿疝气有这样一些优点：①通过腹腔镜在腹腔内环口周围缝合并结扎疝囊，属于真正意义上的“高位”结扎，符合外科手术治疗原则；②腹腔镜具有切口小、微创、恢复快、瘢痕细微等优点，手术时无需破坏腹股沟区解剖结构，且操作时无需分离疝囊，减少了血肿、出血等并发症的发生；③与传统手术相比，微型腹腔镜对于双侧疝的手术治疗具有明显的优越性，同时还可及时发现及处理可能存在的隐性疝，避免了二次手术的风险。
笔者等改进的单孔腹腔镜下“一针法”小儿疝囊高位结扎术既延续了经典腔镜高位缝合结扎法的全部优点，又更加简便，创伤更小，腹部无可见疤痕，手术时间更短，术后疼痛反应更小，是一种值得推广的小儿斜疝高位结扎法。
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