慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)是神经外科常见病，多见于老年人，目前单孔引流术是其治疗的首选方法，但通过查阅文献及临床实践，发现该方法易发生误入脑组织、术后血肿复发等并发症，我院通过改进慢性硬膜下血肿单孔引流手术操作的部分术式应用于临床，达到了理想效果，避免了由于扩大骨窗带来的损害。现将有关临床资料、手术方法及疗效报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料本组50例患者均经CT或MRI确诊，其中男性35例，女性15例，年龄55～82岁，平均69岁。有明确头部外伤史34例，原因不明16例，有外伤史的病史为3周一8月，平均为6周。
1．2 临床表现头痛、呕吐41例，不同程度偏瘫、双下肢瘫35例，智力下降20例，言语不清8例，癫痫5例，意识障碍2例，一侧瞳孔散大3例。
1．3 血肿部位及范围左侧23例，右侧21例，双侧6例。额颞顶枕40例，额颞4例，额顶3例，其他3例。
1．4 手术方法患者取仰卧位，头偏向术区对侧，钻孔点位于头部最高点。参照术前CT或MR检查在血肿最厚处或顶结节处局麻并纵向切开头皮，乳突拉钩撑开头皮，利用电钻或手摇钻缓慢在切口中央钻孑L，并在钻头处滴水湿润骨孔及产生的骨粉，钻孔完成后，收集骨粉、冲洗骨孔。若孔周有出血，可以把收集的骨粉小心放入骨孔，用血管钳钳住纱布的一角，向骨孔四壁按压骨粉，使骨粉压附在孔壁上，多能立刻止血，不需要骨蜡等。
若没有出血，则保留骨粉，电凝硬脑膜后作“十”字切开，用一端带有长约5 mm的直角钩子(自制)钩住硅胶管的侧孔，使引流管管端呈一定的钝角角度，轻轻把引流管及钩子放人硬膜下腔，使引流管与大脑半球凸面平行进入，小心退出钩子，再把引流管深入少许。同法多角度置人引流管并反复用温生理盐水冲洗，有利于清除部分有机化血凝块或絮状物，冲洗至澄清后，向额极方向放置引流管，剩余骨粉放入骨孔，逐层缝合头皮并固定引流管，经引流管注人生理盐水排出颅内积气，术后头低位，充分补液。闭式引流2—5 d后复查cT或MR，血肿引流相对彻底或无新鲜出血即拔管。
2 结果本组术后当日至术后1周复查颅脑CT。术后首次复查颅脑CT检查血肿基本消失46例，少许积气4例，1周后复查颅脑CT积气消失。另有6例老年患者，因脑萎缩明显、脑复位差，拔管后仍有少许硬膜下积液，但患者术前症状明显改善。未见脑脊液外漏及切口感染病例，无死亡病例。
3 讨论慢性硬膜下血肿的形成原因多为轻微颅脑损伤所致，不少患者不能回忆受伤经过 。其形成机制主要有：①外伤致桥静脉破裂或皮层损伤，缓慢反复渗血所致 ；②外伤后硬膜下积液逐渐转化为慢性硬膜下血肿 ；③炎症反应及炎性因子的作用；④血肿外膜新生血管的形成。对于慢性硬膜下血肿的治疗，颅骨钻孔引流术被认为是最为简单、安全有效的办法。但因手术操作的因素，使得部分术后患者出现再出血、颅内积气，引流管误人脑组织等并发症。有人提出扩大骨窗、单孔改为双孔、甚至局麻改为全麻下行骨瓣开颅，目的虽然达到了，但为患者带来了更大的创伤及更高的手术费用。我院采用改进的手术方案并应用于临床实践，取得了良好的手术效果，有效避免了下述并发症。
3．1 引流管误人脑组织慢性硬膜下血肿钻孔引流术虽然操作简单，但因置管时操作不慎，或方法不当，使引流管误入脑组织的并不在少数。原因有：①引流管置入时与大脑凸面没有角度、垂直置人的引流管易刺入娇嫩的脑组织；②引流管质地较硬，缺少弹性也是原因之一；③操作粗暴。我院采用一端带有长约5 mm的直角钩子(自制)钩住硅胶管的侧孔，使引流管管端呈一定的钝角角度，使引流管与大脑半球凸面平行进入，小心退出钩子，再把引流管深入少许。达到有效避免误人脑组织、可反复多次进入硬膜下腔、不需要扩大骨孔减少损伤等目的。
3．2 继发性颅内血肿 钻孔时骨孔四壁或硬脑膜与颅骨剥离，导致板障或剥离面出血。把收集的骨粉小心地放入骨孔，用血管钳钳住纱布的一角，向骨孔四壁按压骨粉，使骨粉压附在孔壁上，能立刻止血，不需要骨蜡及悬吊硬脑膜等。操作时不能按压硬脑膜，以免剥离面加大，只需轻轻把骨粉推人颅骨内板与硬脑膜间的缝隙即可。切开硬脑膜前，电凝电灼硬脑膜、放液时速度缓慢、置管时动作轻柔、冲洗时注意注水压力适中等操作，都是避免形成继发血肿的因素。
3．3 颅内积气、积液或张力性气颅现代临床研究证明术后颅内积气、积液是血肿复发的危险因素之一，由于重力作用，放出硬膜下积血时，要使钻孔点位于最高点，即使颅内进入气体，在冲洗结束缝合头皮后注人生理盐水也容易排出积气，再外接闭式引流袋，有效减少术后积气积液，尤其是张力性气颅的发生。
综上所述，通过采用改进单孔引流治疗慢性硬膜下血肿，达到充分、有效的引流，又可避免引流管误人脑组织、术后患者颅内再出血、颅内积气、积液及张力性气颅等并发症的发生。
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