选择性输卵管造影与再通术治疗输卵管阻塞性不孕症的效果对比-内

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　　不孕症是妇科常见疾病，而其中输卵管阻塞性不孕最为常见，输卵管阻塞或输卵管通而不畅约占女性不孕因素的1/2[3]。由于痉挛、腹性粘连、粘液性阻塞等原因，常规子宫输卵管碘油造影有局限性，由于碘油为脂溶性，不溶于水，粘度大，弥散缓慢，不易通过狭窄管腔，常造成影像诊断的假阳性结果，假阳性率高达30%[4]，特别是对间质部阻塞更显不足，碘油造影确定通畅时间长，约需24 h，部分患者腹痛明显，碘油在体内吸收缓慢，存留时间较长，可引起慢性炎性肉芽肿，如逆流入静脉可导致血管栓塞等并发症。而60%泛影葡胺为水溶性对比剂，流动性好，弥散性强，易通过狭窄扭曲的输卵管腔，显示细微结构，逆流入血管也不会形成栓子，而是于30 min后大部分经肾排出。
　　由于输卵管腔内组织碎片、黏液栓子、输卵管痉挛等因素导致的输卵管近端梗阻是可逆的[5]，此时用导管导丝通过狭窄甚至是阻塞的部位，常能使输卵管复通。而输卵管阻塞性不孕症的介入治疗，作为一种新型的输卵管复通术，有着诊断和治疗的双重意义。本操作在X线电视监视下进行，避免了再通术过程中的盲目性，同时能直接在输卵管内灌注药物以巩固疗效，造影结果无假阳性，且不需住院和开刀，患者痛苦小，整个治疗过程不超过半小时，在门诊即可完成。本组资料中显示输卵管复通率达82.9%，术后6～12月妊娠率达35.0%，与国内报道相一致[6]。
　　若手术失败，经过内膜的修复，下次月经后可重做，对早期再闭塞者亦可重复施术，尤适用于经腹手术不能解决的近端阻塞，失败亦不影响患者再采用腹腔镜或开腹手术，但应严格掌握输卵管再通术的适应证和禁忌证。如有严重心肺功能不全、碘过敏、急性生殖器炎症、发热、月经期、出凝血功能异常等应禁止行输卵管造影术，除此外均应视为适应证；但对于输卵管伞端粘连严重并伴有明显积水者，介入疗效差，可行腹腔镜下粘连松解术及输卵管造口术。输卵管壶腹部远端、伞端阻塞者不宜行再通术，因输卵管迂曲、柔软、动度大，导丝不易通过，加之该处肌层薄弱，输卵管穿孔率可达3%～11%。虽然输卵管穿孔的损伤是极其微小且可自愈，但造成的输卵管损伤和炎症易导致输卵管黏膜粘连，加重输卵管管型不孕[7]。子宫局部严重阻塞者、结扎输卵管吻合再通术后复发阻塞者以及确诊为结核性输卵管阻塞者不宜行输卵管介入治疗，因为该类病变使输卵管顺应性差，极易穿孔。本组资料显示，输卵管间质部与峡部阻塞再通率为93.1%，壶腹部与伞部阻塞再通率为33.3%。可见子宫角或近子宫角部的梗阻以及输卵管间质部、峡部的局限性粘连或闭塞因其容易操作，再通率高，为最佳适应证。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　本组患者年龄23～41岁，平均（29.2±8.3）岁；其中原发性不孕6例，继发性不孕34例。治疗前均经子宫输卵管碘油造影术，诊断为输卵管阻塞。单侧为10例，双侧30例共70条，其中间质部阻塞43条，峡部阻塞15条，壶腹部阻塞6条，伞端阻塞6条。并除外结核性输卵管炎。
　　1.2 方法
　　在GE OEC9600或Philips的Allura 15型数字减影心血管造影机透视下，采用澳大利亚Cook公司生产的输卵管再通装置，治疗在患者月经干净3～7d进行。术前常规妇科检查阴道环境适合宫腔操作条件，术前做碘过敏试验、查血常规和出凝血时间。患者取膀胱截石位，探明子宫位置、大小、宫深，用宫颈钳固定子宫，在宫腔放置双球囊导管，向内插入导管后，注入60%泛影葡胺（对比剂）3～6 mL，再次证实阻塞部位及了解双侧子宫角位置。再将导管送至患侧子宫角部，经5.5F导管插入3F导管和0.015寸超软导丝至输卵管开口，拨出超软导丝，经导管注入3～5 mL对比剂，如对比剂经输卵管进入盆腔，表示已经复通；如果输卵管不通，经3F导管送入0.015寸超软导丝对输卵管进行疏通。透视下用导丝在梗阻端轻轻地来回向前推进。一旦导丝通过阻塞部位，3F导管沿导丝通过阻塞部位，拔出导丝，注入2～3 mL对比剂。如对比剂显示线条样流动并最终经输卵管进入盆腔部提示再通成功；如对比剂中断返流，即提示粘连阻塞仍存在，再重复上述操作。再通后可行输卵管通液治疗。可向输卵管注入庆大霉素、地塞米松、α糜蛋白酶加生理盐水混合液。术后患者卧床休息24 h，口服抗生素3d，禁止性生活2周，术后1个月于月经干净3～5d后在门诊再次进行子宫输卵管通液治疗，以巩固疗效。治疗后随访时间为1、3、6个月和1a。另需指导患者监测排卵、选择受孕时期，对有多重不孕因素者给予相应治疗。8周内不宜妊娠，以避免X线对胚胎发育的不良影响。
　　1.3 结果
　　1.3.1 再通率
　　40例70条输卵管经治疗后58条再通，盆腔内可见对比剂弥散，总再通率为82.9%（完全再通41条占70.7%，基本再通17条占29.3%），未通12条占17.1%。以输卵管阻塞部位统计，间质部与峡部阻塞共58条，再通54条，再通率为93.1%;壶腹部与伞部阻塞12条，再通4条，再通率为33.3%。
　　1.3.2 受孕率
　　术后随访6～12个月，40例中妊娠14例，妊娠率为35.0%，其中13例为正常妊娠，1例为异位妊娠。