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       随着我国计划生育政策的实施，剖宫产率呈增长趋势。对于剖宫产手术的麻醉选择，国外多以全身麻醉为主，而较少应用硬膜外麻醉和腰麻联合硬膜外麻醉[1］。但近年来因腰硬联合麻醉(CSEA) 具有起效快、用药量小、阻滞可靠、麻醉平面可控制等优点，已广泛应用于临床 [2]。但腰麻易出现临床并发症，如低血压、恶心呕吐、呼吸困难等[3]。为了防止并减少这种并发症的发生，我院对其穿刺间隙进行探讨，为评价腰硬联合麻醉的临床效果提供科学依据。
        1 资料与方法
        1.1临床资料
        选取我院2011年1-6月收治的择期剖宫产ASA I-Ⅱ级足月孕健康临产妇200例，将其随机分为对照组和观察组，每组100例。对照组年龄(27.5±4.0)岁，身高(157.9±5.2)cm，体重(70.5±8.4)kg。观察组年龄(28.2±4.6)岁，身高(159.5±6.5)cm，体重(68.4±7.6)kg。两组年龄、身高、体重差异均无显著性(P>0.05) ，具有可比性。排除心肺肝肾功能异常以及椎管内麻醉禁忌者。
        1.2方法
        对照组经L3-4穿刺，18G硬外针行硬膜外穿刺，成功后，插入25G笔尖式腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液回流后注入0.5%等比重布比卡因12-15mg，拔出腰麻针经硬膜外向头端置管3-5cm，仰卧位后调节痛觉阻滞平面达T6水平。
        观察组穿刺点为L1-2间隙硬膜外穿刺向头置管3cm，L3-4间隙腰麻。其腰麻药0.5%等比重布比卡因12-15mg。
        1.3观察指标 
        感觉阻滞起效时间(注药后病人感觉下肢麻木，发热时间)；注药5min，10min时头侧最高感觉阻滞平面；注药至切皮和切皮至胎儿娩出时间(I—D时间)；评估视觉模拟评分(VAS)：VAS 0-10分，0分无痛，10分为剧痛,≤3分为镇痛满意；改良Bromage评分：0～3级，0级无运动阻滞；1级大腿不能上抬，膝与足趾能动；2级膝关节不能弯曲，能动足趾；3级足趾不能动；麻醉效果评定：优，患者无不适，肌松好，手术顺利；良：患者有轻微不适伴轻度牵拉反射，但可配合手术；差，有明显牵拉痛。肌松差，需辅助镇静、镇痛药物才能完成手术。不良反应主要包括恶心呕吐，皮肤瘙痒，低血压，呼吸抑制，头痛等。
        1.4统计学处理
        运用SPSS17.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，用t检验，计数资料用x2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
        2  结果
        本研究结果显示，与对照组相比，观察组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、麻醉平面以及I-D均少于对照组（P＜0.05），其具体数值见表1。在其术后镇痛效果比较中，观察组的镇痛效果过优于对照组（P＜0.05），不良反应少对照组（P＜0.05），见表2。术后观察组的4h改良Bromage评分≤3级和8h改良Bromage评分≤2级低于对照组(P<0.01)；但术后两组的12h改良Bromage评分≤1级无显著性差异(P>0.05)。
        3  讨论
        CSEA是将硬膜外麻醉(EA)和腰麻(SA)融合为一体的麻醉方法，具有用药量小、起效迅速、镇痛完善、肌松完全及可控性强等优点，充分发挥SA和EA的优点，避其缺点，可明显降低头痛发生率，减少产妇的痛苦，尤其是急诊剖宫产[4]。CSEA技术自被应用于产科麻醉来，现在剖宫产方面已得到广泛应用。剖宫产手术要求麻醉起效快，肌松好，镇痛完全，用药量小。而术后镇痛对患者极为重要，严重影响患者心理和情绪，对患者的恢复及哺乳极不利。临床证实CSEA不仅可用于术后患者硬膜外自控镇痛，能迅速解除临产妇的痛苦，减少胎儿宫内窘迫时间，而且可在产妇平卧后即可开始消毒手术，短时间内即可达到完善的麻醉效果，为手术快速娩出胎儿赢得了时间。在腰麻联合硬膜外麻醉应用的麻醉药物种类和剂量仍不尽一致，而选择小剂量布比卡因单纯腰麻不仅可以满足麻醉平面的要求，而且术后麻醉恢复时间增快，有利于产妇提早下床活动，对尽早哺乳提供方便[5]。但有文献报道，CSEA时产妇更易出现仰卧位低血压综合征，以及低血压等不良反应，甚至可引起胎盘灌注降低，使胎儿宫内窒息、酸中毒、神经发育受损等，因而预防剖宫产产妇低血压具有重要的临床意义[4]。本研究通过探讨CSEA的不同传刺间隙，以降低不良反应的发生。本研究结果显示，与对照组相比，观察组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、麻醉平面以及I-D均少于对照组（P＜0.05）。在其术后镇痛效果比较中，观察组的镇痛效果过优于对照组（P＜0.05），不良反应少对照组（P＜0.05）。术后观察组的4h改良Bromage评分≤3级和8h改良Bromage评分≤2级低于对照组(P<0.01)；但术后两组的12h改良Bromage评分≤1级无显著性差异(P>0.05)。揭示穿刺点L1-2间隙硬膜外穿刺向头置管3cm，L3-4间隙腰麻的腰硬联合麻醉的临床效果显著，不良反应少。因此，穿刺点L1-2间隙硬膜外穿刺向头置管3cm，L3-4间隙腰麻的腰硬联合麻醉可作为CSEA的一种较佳的选择，值得在临床广泛推广。