糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖 谢病科住院的T2DM患者192例和我院体检中心正常尿病患者最常见、最严重的并发症之一，也是患者生活质量下降和致盲的重要原因之一，发病率高，但其发病机制和影响因素多而复杂。血清视黄醇结合蛋白4(RBP4)是一种由肝脏合成的分泌性视黄醇结合蛋白，新近发现其还可以由脂肪细胞分泌而被称为脂肪细胞因子。RBP4可以转运血循环中的视黄醇，与视网膜上的RBP4受体结合后释放视黄醇进入视网膜，推i贝4 RBP4也有引起视网膜血管内皮细胞功能紊乱的可能，从而参与视网膜病变的发生发展。我们对2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)患者是否合并有视网膜病变进行病例对照研究，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料选择2010年9月至2012年6月间我院内分泌代谢病科住院的T2DM患者192例和我院体检中心正常糖调节者59例。将受试对象分为健康对照组(N组，n =59)和2型糖尿病组，后者再根据是否合并糖尿病视网膜病变分为糖网组(DR组，n=103)和非糖网组(NDR组，n：89)。检测各对象空腹血糖(fasting bloodsugar，FBS)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobinA1c，HbAIc)、空腹胰岛素(fasting insulin，FINS)、甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固cholesterol，LDL—C)、高密醇(1ow-density lipoprotein度脂蛋白胆固醇(high—density lipoprotein cholesterol，HDL’C)、尿微量白蛋白(microalbuminuria，mALB)、尿肌酐(urine creatinine，UC)、尿微量白蛋白／肌酐(microalbuminuria／creatinine，A／C)和血清RBP一4水平；采集收缩压(systolic bloodpressure，SBD)、舒张~．(diastolic blood pressure，DBP)、体质量指数(body mass index，BMI)、腰臀比(waist hipratio，WHR)、体脂数(body fatter ratio，BFR)和稳态模型下的胰岛素抵抗指数(HOMA—IR)。
1．2 方法
1．2．1 化验检查全自动生化仪检测RBP一4、FBS、TCH、TG、HDL—C、LDL—C；高压液相层析法检测HbAlc；化学免疫发光法检测FINS、F—C肽、mALB、UC。根据公式计算稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA—IR)=FBS X FINS／22．5，BMI=体质量／身高 。
1．2．2 DR的诊断 入院后给予散瞳后眼底全方位彩色摄像并储存，最后由本院眼科的一名主任医师根据存储图像采用1985年中华医学会眼科学会全国统一的诊断标准做出诊断。
1．3 统计学处理采用SPSS 16统计软件分析数据，计量资料以 ±s表示，非正态分布数据采取对数转换；多组间均数比较采用方差分析；相关性分析用Logistic多元回归。均以P<0．05为差异有统计学意义。
2 结 果
2．1 实验各组的一般资料比较。
N组与NDR组及DR组相比，在年龄、病程、BMI、WHR、SBP、DBP、HbA1c、FBS、FINS、HOMA‘IR、T—CH 、TG、HDL—C、RBP4、mALB和尿A／C上的差异均有统计学意义(P<0．05)，在BFR和LDL—C上差异无统计学意义(P>0．05)；NDR组与DR组相比，在年龄、病程、RBP4、mALB和尿A／C上差异有统计学意义(P<0．05)；N组的UC水平与NDR组相比差异有统计学意义(P<0．05)，而DR组与NDR组相比，UC水平的差异无统计学意义(P>0．05)。
2．2 多因素分析。
Logistic多元回归分析结果显示，年龄、病程、RBP4、mALB、尿A／C、HOMA—IR是T2DM患者发生DR的独立危险因素，DBP是T2DM患者DR发生的保护性因素。
3 讨 论本研究显示，T2DM 患者不管是否合并DR其HOMA。IR、RBP4、mALB和尿A／c均高于正常健康者；更重要的是合并有DR患者的年龄、病程、RBP4、mALB和尿A／C水平明显高于未合并DR患者。经过Logistic多元回归分析后发现，年龄、病程、RBP4、mALB、尿A／C、HOMAIR是T2DM患者发生DR的独立危险因素，DBP和体脂数是T2DM患者DR发生的保护性因素。DR的病理生理改变主要为基底膜增厚、微血管瘤形成、内皮细胞增生、血一视网膜屏障破裂、毛细血管闭塞、新生血管形成等。目前具体的发病机制未明，主要学说有非酶性糖基化蛋白终产物沉积学说、氧化应激学说、生长因子学说、多元醇代谢旁路及内质网应激学说和炎症学说等。RBP4是2005年发现的一种新型脂肪细胞因子，研究发现其参与了代谢综合征、IR和T2DM及其并发症的发生发展 。RBP4的生理功能是在体内运输维生素A的特异运载蛋白，从而在协助维生素A发挥生理作用的过程中起着重要作用。DR患者与非DR患者相比，增殖性视网膜病变的患者较背景性视网膜病变的患者血清RBP4水平显着升高，随着2型糖尿病患者病程进展，血清RBP4水平逐渐增高，推测RBP4不仅参与了DR的发生发展，而且可能成为诊断DR和治疗方面的新指标。也可能是因为RBP4浓度过高导致视网膜微血管内皮功能紊乱，其机制可能是通过抑制血管内皮细胞中胰岛素活性，加上患者胰岛素抵抗，血管舒张因子NO释放减少，影响血管功能状态。血清RBP4的水平与IR成正比 ，因此RBP4与高胰岛素对视网膜微血管的共同作用就促进着DR的进展。mALB和尿A／C是糖尿病肾病早期诊断的有效指标，糖尿病肾病也属于微血管病变，因此可以通过检测mALB和尿A／C以早期发现和诊断DR。最近研究表明挪威和亚洲等地相似，mALB水平与DR有着密切联系，并且低水平的mALB就具有预测DR发生和进展的作用，检测mALB安全便宜 。
综上所述，DR逐渐成为多发病，临床表现反应时间缓慢，早期诊断困难，临床治疗效果不满意，若不有效控制危险因素，可反复发作直至失明。除了积极控制血糖、血脂、血压等高危因素之外，血清RBP4、HOMA—IR、mALB和尿A／C对DR发生发展可能的负面作用也应受到重视，并且这些指标的出现往往早于临床表现，因此可能成为DR检测的指标。本研究的结果尚须大样本的前瞻性研究来进一步证实。
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