近些年来，随着剖宫产率的逐年上升，由其所引起的潜在并发症之一的子宫切口妊娠的发病率也在逐步上升，现已达到1／1800～1／2216， 占所有异位妊娠的6．1%，超过宫颈妊娠的发生率1／1800。
子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠(ceasarean scar pregnancy，CSP)是指胚胎着床在前次子宫下段即剖宫产切口瘢痕处，简称切口妊娠。因其少见，容易误诊，而且又缺少处理此类疾病的相关经验，极有可能在盲目清宫时出现子宫破裂和大量阴道出血，甚至需要以切除子宫来挽救患者生命．因此，如何明确CSP的诊断和明确诊断后究竟选择怎样的治疗方法显得十分重要。诊断主要是依靠病史和彩色多普勒超声检查。目前，治疗方案尚未统一，主要有药物治疗、子宫动脉栓塞、手术治疗、孕囊局部给药及联合治疗等。本研究旨在对我院2010年1月至2012年1O月所收治的9例子宫下段剖宫产后子宫切口妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，探讨髂内动脉结扎术联合子宫切口妊娠病灶切除术在治疗子宫切口妊娠过程中的可靠性，以期寻找一个既合理又规范的治疗方案。
1 对象与方法
1．1 对象选择2010年1月至2012年1O月就诊于我院且符合如下条件的切口妊娠患者9例：① 既往有剖宫产史；②早孕且孕周>8周；③B—HCG>5000IU／L；④ 经彩色多普勒超声检查确诊胚胎着床部位在切口瘢痕处且提示切口瘢痕处妊娠包块直径>5cm，周边血流丰富；⑤ 胚胎存活；⑥ 无阴道大出血，无手术禁忌证；⑧ 除外宫颈妊娠和绒癌。在所选择的患者中，有6例为停经后无痛性阴道少量出血；3例为B超早期发现，无阴道流血；9例均无腹痛。
采用美国雅培全自动微粒子化学发光免疫分析仪测量血B—HCG。
采用GE Logic 700，Medison 8000 live，ALOKA 5500，Eso ate DU一8，深圳开立sonoscape 5000型等超声显像仪，阴道超声探头频率为5～7MHz。联合运用阴超和腹超来检测子宫切口处妊娠情况，通过评估瘢痕处血流信号、阻抗及滋养层周围血管的搏动指数来增强诊断准确性。
超声诊断CSP的标准：① 宫腔内无胚胎组织；②孕囊位于膀胱和子宫前壁之间；③ 多普勒检查提示切口妊娠血流灌注丰富；④ 矢状面观察可见在孕囊与膀胱之间仅有菲薄的子宫肌层甚至无子宫肌层；⑤ 用阴道超声探头轻压未见孕囊从宫颈内口水平离开l4]。
1．2 方法
1．2．1 治疗方法患者入院完善各项相关术前准备后，在连硬外麻醉下行“髂内动脉结扎联合子宫切口妊娠病灶切除术”，术后给予抗炎止血治疗7d，并动态监测血J3一HCG。具体手术经过如下：打开腹膜进入腹腔后，在输尿管外侧，髂内动脉起始部下方2~3cm处纵行剪开约4cm切口的后腹膜。用一号丝线缝合两侧边缘做牵引，识别腰大肌，髂血管及输尿管。游离髂内动脉，在其起始部2．5～3．0cm处带两根7号丝线，将两根丝线间隔0．5cm 分别结扎，不剪断血管。同法处理对侧髂内动脉。尔后再用1号丝线间断缝合盆腔后腹膜。暴露子宫峡部，沿圆韧带方向弧形剪开子宫膀胱反折腹膜并下推膀胱。
在子宫峡部膨大处作一弧形横切口并深达子宫内膜层，可见该处有一孕囊组织并取出。刮匙骚刮宫腔后修剪子宫切口处周围瘢痕组织，干纱布擦拭官腔。用可吸收线连续反转缝合子宫切口，检查无出血，置倍凌1块，与切口表面。逐层关腹。术中失血约50~60ml。
1．2．2 术后观察指标 术后动态监测血B—HCG，出院前B超检查切口愈合情况。临床观察阴道出血量，J3一HCG降至正常历时多久，术后首次月经来潮时间及来潮后第3天所测得女性激素情况等。
1．2．3 疗效评定标准 ① 治愈：在整个治疗过程中，失血少，血G—HCG降至正常，月经恢复正常，女性激素水平也在正常范围内；② 失败：在整个治疗过程中，失血多，难以控制需急行子宫切除术(进腹后切口处妊娠包块破裂抑或术中损伤大血管需行血管修补术均为失败)。
1．2．4 随访对治疗患者进行半年随访。术后均采用工具避孕6个月，了解其B—HCG降至正常时间，月经恢复情况及女性激素变化情况。
2 结 果8例患者手术经过顺利，病检结果示绒毛组织植入。术后7～14d内血口一HCG降至正常，B超检查子宫切口愈合良好，抗炎止血治疗7d后痊愈出院。术后阴道流血7d左右干净，1月后月经来潮，且经期第3日采血测得女性激素水平均在正常卵泡期激素水平。
1例患者因进入腹腔探查时，子宫切口妊娠包块破裂，出血汹涌，急行子宫次全切除术。抗炎止血治疗7d痊愈出院。
3 讨 论
3．1 病因剖宫产术后子宫切口妊娠的病因尚不明确， 目前大多数学者认为主要与剖宫产术后引起的子宫内膜修复不全、血供减少、子宫切口愈合不良、瘢痕裂开等有关。孕卵种植在子宫切口的主要诱发因素是子宫切口瘢痕处内膜与肌层遭到破坏而且瘢痕愈合缺陷。如子宫切口单层无反转连续缝合，容易引起切口愈合不良继而诱发此病；而切口连续反转缝合，多数切口愈合良好，可使该切口处再发妊娠的风险下降。另有研究报道，臀先露剖宫产一般为择期手术，此时子宫下段形成欠佳，容易出现切口处瘢痕愈合不良，从而使受精卵易在此处着床。所以切口处妊娠最常见于臀先露剖宫产术后，约占31．4%。
综上，诱发子宫切口再次妊娠的基础是子宫切口愈合不良。
3．2 髂内动脉结扎术髂内动脉结扎是否影响月经，是我们重点关注的内容。髂内动脉前干分别发出3个分支，即子宫动脉、阴道动脉和阴部内动脉。子宫动脉在子宫侧缘于子宫颈阴道上部分为上下两支，上支即子宫体支，至宫角部又分为子宫底支(分布于子宫底部)、卵巢支(与卵巢动脉末梢吻合)和输卵管支(分布于输卵管)；下支即子宫颈阴道支(分布于子宫颈及阴道上部)；阴道动脉主要分布于阴道中下段前后面及膀胱顶部；阴部内动脉分出4支，即痔下动脉(Yt布直肠下段即肛门部)、会阴动脉(分布于会阴浅部)、阴唇动脉(St布于大小阴唇)和阴蒂动脉(分布于阴蒂及前庭球)。而卵巢动脉由腹主动脉前壁分出， 髂内动脉结扎不会影响卵巢血供及其功能，因而也就不会出现卵巢性闭经。同时子宫动脉与卵巢动脉分支存在侧支循环，且髂内血管结扎后能迅速建立侧支循环，从而维持子宫血供，子宫不会缺血坏死，因而也不会出现子宫性闭经。
3．3 子宫切口妊娠病灶切除术子宫切口妊娠病灶切除术是治疗希望保留生育功能患者首选的方案。该手术不仅可以直接完全切除瘢痕处妊娠组织，无任何滋养细胞残留，还可以切除瘢痕周围的微管状结构，彻底修补切口部位，从而降低切口妊娠的发生率及子宫破裂的风险。
3．4 治疗方案的选择目前CSP尚无公认统一的治疗方案。对于治疗方案的选择，主要取决于J3一HCG、子宫切口瘢痕处妊娠包块的大小及局部的血流等。单纯全身化疗或全身化疗联合孕囊内MTX注射有一定疗效，但血G—HCG下降缓慢，可能在治疗过程中出现大出血或子宫破裂，而且会增加再次妊娠种植于子宫切口瘢痕处的风险，其仅适合于血8一hCG值低，子宫切I：1妊娠包块小，且局部血流不丰富的患者。子宫动脉栓塞联合化疗可减少急性大出血的发生，但有相应的并发症(如异位栓塞，疼痛，发热等)，其适合血清B—hCG值高，尤其B超提示切口瘢痕妊娠处局部血流异常丰富、年轻、有生育要求者。但在经过以上保守性治疗后，可能因为胚胎活性高，B—hCG值仍不断升高而宣告治疗失败，此时必须更换其他的治疗方案。由于全子宫切除对患者创伤大，如无急性大出血情况，不宜做首选。所以，只得选择直接切除病灶来补救。Fylstra认为局部切除瘢痕+修补术可能是子宫切口妊娠最好的治疗方案口 。术后不仅t?-hCG转阴时间短，而且月经恢复正常时间短，对术后生育功能影响少，受孕率最高。在国外，行腔镜下局部切除瘢痕+修补术来治疗子宫切口妊娠成功的报告越来越多。综上，我们认为子宫切口妊娠病灶切除术治疗效果良好且创伤小，并发症少，治疗时间短，术后恢复快，患者再孕率较高，适应范围较宽，有望成为理想的治疗方案。
由于子宫切口妊娠包块周边血流极其丰富且孕期盆腔充血，增加了子宫切口妊娠病灶切除术的难度。那么在子宫未破裂之前，如何避免术中极易出血的问题，是值得我们深思的。曾有研究认为双侧髂内动脉结扎术可以减少盆腔创面血管张力，减少出血，且效果优于子宫动脉结扎。髂内动脉有较好的侧支循环，结扎后不影响子宫、卵巢的血供，不影响内分泌功能。所以，我院对术前B—HCG值水平较高，局部血供丰富，手术风险较大的患者采用联合髂内血管结扎术。这样便可大大减少由于术中出现难以控制的大出血而需切除子宫的风险，为保留子宫的完整性提供了更可靠的保证。本研究结果也表明，该联合术式使得手术更加安全有效。
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