由于腔内近距离放疗具有治疗区剂量大、治疗距离短、周边剂量迅速跌落、正常组织损伤小等优点，II期及以上的宫颈癌患者一般采用根治性放射治疗即全盆腔外照射加近距离腔内后装放疗。但腔内放疗时产生的 射线对肿瘤细胞DNA损伤的同时亦对阴道内菌群有杀伤作用。同时．腔内后装放疗是侵入性操作．放疗后机体免疫力下降，肿瘤坏死组织脱落、出血等，常常导致肿瘤局部感染嘲．因而大大降低了宫颈癌患者腔内后装放疗的疗效 了解此类患者阴道分泌物病原菌分布与药敏情况．以便指导临床选用药物．提高治疗效果。

　　1材料与方法

　　1．1 菌株来源2010年1月一2012年7月本院妇瘤科宫颈癌IIb期及以上的非手术患者．在实施腔内后装放疗期间出现局部感染的病例100例．采集阴道分泌物按常规方法进行细菌培养

　　1．2标本采集先用0．5％碘伏常规消毒外阴．用阴道窥阴器充分暴露子宫颈部．用无菌长柄棉签1根至阴道后穹窿处转动1周．然后将标本置于无菌试管中．棉签柄污染部分弃去，立即送检

　　1．3 菌株分离、鉴定及药敏检测出的菌株按全国临床检验操作规程,进行分离．鉴定用法国BioMerieUx公司的VITEK32全自动分析仪进行试剂：Mueller-Hinton琼脂培养基由英国OXOID有限公司提供 药物敏感实验采用K—B纸片扩散法．药敏纸片由杭州天和微生物试剂有限公司提供．所有药敏试验结果均按美国CLSI2010年版标准定。

　　1．4 质控菌株大肠埃希菌(ATCC259221、金黄色葡萄球菌fATCC259231 和铜绿假单胞菌(ATCC278531、肺炎链球菌(ATCC49619)。超广谱B一内酰胺酶(ESBLs)试验检测质控菌株为肺炎克雷伯菌ATCC700603。

　　1．5 真菌药敏试验酵母样真菌快速显色药敏fFUNGUS一71试剂由温州市康泰生物科技有限公司提供 FUNGUS一7药敏MIC测定试验条由8对小孔组成．其最后一对小孔中不含任何抗生素，作为对照孔 另7个4,：含有7种高低浓度的抗生素．将接种酵母菌的培养基加入小孔中孵育24h．滴加显色剂，肉眼观察结果，耐药孔为淡蓝色或无色．敏感孔为红色或淡红色。

　　2 结果

　　2．1 本组共采集100例宫颈癌腔内放疗合并局部感染患者的阴道分泌物进行常规细菌培养．检出阳性78例．阳性率为78％：78例病人共检出菌株85株．有5例为混合感染．其中有2例为3种细菌感染 分离出的85株病原菌中革兰阴性杆菌56株，占65．88％ ；革兰阳性球菌25株，占29．41％ ；真菌4株．占4．71％ G一杆菌以大肠埃希菌(29株1与奇异变形杆菌9株1为主．分别占51．79％ 和16．07％：G+球菌以葡萄球菌(13株)与肠球菌(10株)为主．分别占52．00％和40．00％：见表1。

　　2．2 主要C+球菌的耐药率耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)对抗菌药物的耐药性明显高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA1；肠球菌中粪肠球菌对抗生素耐药率较低．约在40％左右．屎肠球菌对抗生素的耐药率均较高，在90％左右：未发现万古霉素耐药的金色葡萄球菌及肠球菌。主要G一杆菌的耐药率大肠埃希菌对亚胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、阿米卡星、头孢他啶、阿莫西林／棒酸耐药率较低小于35％ ：但对替卡西林、头孢唑林、环丙沙星耐药率较高达75％以上。奇异变形杆菌对常用抗生素的耐药率总体低于大肠埃希菌，对亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦耐药率为零．对头孢菌素类耐药率也较低小于50％ 。

　　2．4 超广谱B一内酰胺酶(ESBLs1检出率和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA1阳性检出率分离到的细菌中．ESBLs检出率50．3％．其中肺炎克雷伯菌ESBLs检出率为38．9％．大肠埃希菌ESBLs检出率为62．5％：MRSA检出率为53％

　　2．5 真菌药敏结果检出的4株真菌即白念珠菌对5一氟胞嘧啶、两性霉素B、制霉菌素敏感，对咪康唑、益康唑中介，对氟康唑、伊曲康唑耐药。

　　3讨论放射治疗是宫颈癌的主要治疗手段．适应范围广，疗效好。宫颈癌的放射治疗以腔内照射配合体外照射的方法应用最普遍,但宫颈癌患者在放射治疗过程中．因放射性损伤、阴道自洁及防御功能的下降等诸多因素如：腔内放疗时产生的r射线对肿瘤细胞DNA损伤的同时亦对阴道内菌群有杀伤作用．导致阴道内菌群改变．破坏了阴道内环境：同时，腔内后装放疗是侵人性操作，放疗后机体免疫力下降，肿瘤坏死组织脱落、出血，给病原菌提供了培养基．增加了肿瘤局部感染机会阁。因而容易并发阴道炎或使原有的感染加重．部分晚期患者甚至合并盆腔感染或宫腔积液．从而导致肿瘤细胞对放射线的敏感性下降．加重放射性的损伤同。所以．临床上常在放射治疗过程中．通过配合适当阴道冲洗来达到清除阴道内不洁的分泌物及肿瘤破溃后脱落的坏死组织及血块．控制阴道的感染．提高放射线对肿瘤的敏感性的目的。

　　本结果显示．采集的100例II期及以上的宫颈癌腔内放疗合并局部感染患者阴道分泌物进行细菌培养．结果有78例细菌培养阳性．阳性率为78％；有5例为混合感染．共分离出菌株85株。病原菌分布以革兰阴性fG_)杆菌为主．占65．88％(56／85)，革兰阳性(G+)球菌占29．41％(25／851，真菌占4．71％(4／851)。主要需氧菌群依次为大肠埃希菌、葡萄球菌属、变形杆菌属、肠球菌属、阴道加德纳菌、阴沟肠杆菌及真菌等：而根据文献报道非腔内后装放疗的宫颈癌患者阴道分泌物非厌氧菌分布依次是嗜麦芽窄食单胞菌、鲁氏不动杆菌、葡萄球菌属、大肠埃希菌、阴道加德纳菌、肠球菌属、真菌等。由此可见．宫颈癌患者实施腔内后装放疗后改变了此类患者的阴道微生物状态药敏结果显示．奇异变形杆菌对常用抗生素敏感性好于大肠埃希菌：大肠埃希菌由于较多菌株产生超广谱B一内酰胺酶(ESBLs)，使之对多数头孢菌素类抗生素耐药率较高达60％以上．对亚胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、阿米卡星、头孢他啶、阿莫西林／棒酸耐药率较低小于35％ 奇异变形杆菌对亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦耐药率为零，对头孢菌素类耐药率也较低小于50％。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)对抗菌药物的耐药性明显高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌fMSSA1：肠球菌中粪肠球菌对抗生素耐药率较低，约在40％左右．屎肠球菌对抗生素的耐药率均较高。在90％左右：未发现万古霉素耐药的金色葡萄球菌及肠球菌因此．医务人员应认真把握病例特征．对宫颈癌患者应进行妇科盆腔检查．这是宫颈癌治疗的基础．它与其他部位肿瘤是基于影像学表现是有区别的嘲 严格掌握放疗指征，在治疗中特别强调个别对待及临床与剂量相结合的原则：病人的个体情况有所不同(如身体素质、以往病史、对射线的耐受性及解剖情况等1肿瘤部位、病理类型、形状、体积、敏感性、瘤床情况亦各异，设计治疗计划时必须具体考虑,在治疗过程中也要依据病人及肿瘤反应具体情况调整治疗方案。同时在放疗过程中也应注意骨髓抑制的发生，监测血常规。由于腔内后装放疗是侵入性操作．医务人员必须熟练掌握腔内后装放疗技术，根据病变情况确定治疗点的时间和权重。严格执行无菌操作，减少易感因素；对宫颈癌实施腔内后装放疗期间出现局部感染的病例在实施经验治疗前应采集阴道分泌物送细菌学检检，及时了解此类患者阴道分泌物病原菌分布与药敏情况。并根据实验结果指导临床针对性选用药物治疗，可有效预防和控制感染．提高患者放疗疗效，从而达到最佳治疗效果的目的。

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