异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是指异常的、非月经期的子宫出血，或月经期出血量超过正常月经量，是妇科的常见病及多发病，全世界范围内发病率约19％，严重威胁妇女的生殖健康。AUB常用治疗方法有：药物治疗和子宫切除术、等离子体双极子宫内电切术(TCRiS)等手术治疗。药物治愈或达到可接受的改善者小于1／3。传统的子宫切除术侵入腹腔，创伤大，手术时间长，并影响卵巢功能，患者恢复慢。微波子宫内膜去除术(microwave endometrialablation，MEA)是一种新型可保留子宫的微创手术 其作为第二代非宫腔镜下的子宫内膜去除技术，能快速、简单、安全地完成子宫内膜去除，从而达到治疗AUB的目的。2009一2010年，我们对36例AUB患者采用MEA，取得较好疗效，现作报道。
1 资料与方法
1．1 一般资料选取在我院就诊的经药物治疗失败的AUB患者36例，年龄35～47岁，均已婚生育且无再生育要求。其中4例合并有糖尿病、高血压、心脏病等内科疾病。术前行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图及胸部x线片检查，宫颈细胞学涂片、子宫内膜诊刮等排除恶性病变，阴道彩超盆腔检查无异常。
1．2 手术操作采用全自动电脑控制微波子宫内膜切除仪，频率9．2 GHz，功率30w。患者术前2 h阴道放置卡前列甲酯栓0．5 mg软化宫颈。术时采用异丙酚静脉麻醉。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，探测宫腔深度，宫颈扩张棒扩张宫颈至9号，负压吸宫薄化子宫内膜。将微波探头自宫颈插入，直到接近宫腔底部，启动微波仪器，微波探头顶端白宫底开始缓慢地、连续地由一侧宫角移向另一侧宫角，然后缓慢地将探头向外退出并左右摆动，尽量使探头顶端子宫内膜温度维持在治疗温度带区域(7O～80℃)。微波探头移动幅度及速度根据屏幕上温度曲线决定。当探头顶端退到宫颈内口时，颈管外口可见探头上的黄色刻度带。此时切断微波源，待温度下降至37℃时取出探头，以免灼伤宫颈，即结束手术。
1．3 术后处理根据患者术后6～8 h腹痛的不同程度，选用适当的镇痛药。术后常规使用抗生素5 d。术后阴道排液2～3周，注意会阴清洁。
1．4 随访术后l、3、6、12、18个月随访，随访内容包括月经周期、月经量、月经期、痛经的改变、有无下腹痛等，以及血红蛋白、身体状况的变化。以每天及每周期所用卫生巾数衡量月经量。
1．5 统计学方法采用配对t检验。
2 结果
2．1 手术情况 治疗温度70～80℃；手术时间160～202 s；官腔深度7．5～l0．5cm。术后仅有1例腹痛难忍，给予镇痛药处理，其他患者腹痛程度不等，均能忍受，未行处理，无出血。
2．2 随访结果术后随访3—18个月，闭经l8例(50．0％)，明显改善者12例(33．3％)，月经量减少者3例(8．3％)，月经未改善者3例(8．3％)，总有效率91．7％(33／36)。36例中术前痛经明显者l2例，术后痛经明显改善l0例(83．3％)。患者术后18个月月经量(行经时间、月经期每日卫生巾使用片数和每周期卫生经使用片数)明显少于术前(P<0．01)，血红蛋白含量显著高于术前(P<0．01)。
3 讨论
3．1 MEA的适应证及禁忌证 MEA的原理是子宫内膜包括基底层全层被导入子宫腔内的微波所产生的热作用破坏，发生凝固坏死后脱落，随后子宫腔创面纤维瘢痕形成，使基底层子宫内膜基本破坏或明显减少，从而使患者因子宫内膜破坏而出现子宫性闭经或月经量明显减少，达到治疗子宫异常出血的目的。MEA适用于无生育要求妇女的AUB、黏膜下小肌瘤、宫颈小息肉、抗凝血治疗过程中等引起的月经过多或痛经者，但需B超、子宫内膜活检、官腔镜等确认良性病变。特别适合于合并严重内科疾病如高血压、心脏病、血液病、尿毒症等不能承受手术的AUB者。MEA禁忌证有：(1)有子宫内膜电切手术史；(2)明显子宫畸形；(3)妊娠或准备妊娠者；(4)确诊或怀疑子宫内膜癌或癌前病变；(5)子宫黏膜下肌瘤直径>5 cm；(6)子宫活动欠佳、极度后倾和前倾、剖宫产后瘢痕较薄子宫、正在接受皮质激素治疗者、穿透肌壁的肌瘤剔除；(7)宫内置环的术前取环、宫腔<6 mm或>14 mm；(8)急性盆腔感染疾病；(9)原因不明的阴道流血者。
3．2 MEA的疗效及并发症Sharp等 1995年首次报道MEA治疗月经过多。Hodgson等用MEA治疗43例月经过多患者，随访3年，闭经者37．2％，少量月经者25．6％ ，总体满意率83．7％ ，术前55．8％ 的中度痛经和27．9％ 的重度痛经患病率，治疗后分别降至11．6％及6．8％。无一例并发症发生。Parkinl5 总结了5年间13所医疗单位1 433例MEA安全性研究资料，结果显示并发子宫内膜炎14例(9．77‰)，子宫穿孔4例(2．79％0)，仅1例出现严重并发症即小肠穿孔(0．70％0)，此患者为两次剖宫产史者，经及时处理，术后恢复好；无急性子宫穿孔及死亡病例。对MEA术后行宫腔镜检查，显示内膜碎片状脱落，碎片脱出后宫腔平整。本研究显示，闭经18例(50．0％)，明显改善者12例(33．3％)，月经量减少者3例(8．3％)，月经未改善者3例(8．3％)，总有效率91．7％(33／36)；36例中术前痛经明显者12例，术后痛经明显改善10例(83．3％)；手术时间(160—202)s，均在门诊行手术治疗。王惠兰等 报道MEA术后发生输卵管绝育一子宫内膜去除术后综合征1例，最终行子宫切除术，并认为彻底烧灼宫角两侧子宫内膜可预防此并发症。
3．3 MEA的优点微波去除子宫内膜，能有效解决子宫功能性或良性病变引起的子宫出血，尤其适合有内科合并症、不能耐受子宫切除术的患者，因其保留子宫，创伤小，恢复快，为患者所接受。罗喜平等 报道MEA手术安全，不影响卵巢功能，手术前后血清促卵泡刺激素、促黄体生成素、雌二醇水平差异无统计学意义。第一代宫腔镜下子宫内膜切除术包括经典的经宫颈子宫内膜切除术及电热滚球子宫内膜切除术，它们平均手术时间15～30 min，满意率分别为70％ 一90％和75％；两者均需膨宫，技术要求高，术者均需专门长期技术培训，且手术中可能出现严重的并发症。MEA通过屏幕上连续的温度监测指导探头移动，操作容易掌握，术者不需长期专门技术培训。可见MEA与第一代宫腔镜下子宫内膜切除术相比具有疗效相当、更快捷、安全、简单等技术特点。
综上所述，MEA对AUB的疗效是肯定的，尤其适用于有严重内科合并症的患者。与传统疗法相比并发症较少，简单、快捷、有效、安全，值得临床推广应用。
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